中医内科学教学课件：头痛

中医内科学——

头痛课堂小测验（闭卷，5分钟）1，头面部经络分布部位（连线题）阳明头痛 头后部,下连于项少阳头痛 前额部及眉棱骨太阳头痛 头之两侧,并连及于耳厥阴头痛 巅顶部位,或连目系2，川芎茶调散的组成药物3，西医诊断学中“头痛”的问诊要点（简答题）【掌握】头痛的分类、辨证与治疗要点，头痛分证论治内容。【熟悉】头痛的病因病机、诊断和鉴别诊断。【了解】头痛是临床常见病、多发病，了解其范围、转归及研究进展。【难点】头痛与真头痛、眩晕的鉴别。【教学目的】一，概述【概念】头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为特征的一种病证。

本概念提示病因、病位、症状特征。头痛是临床常见的自觉症状,可单独出现,亦可以发生在多种急慢性疾病中，有时亦是某种相关疾病加重或恶化的先兆。

若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症,不属本节讨论范围。【文献摘要】1命名：头痛一证首载于《内经》,在《素问·风论》中称之为“首风”、“脑风”，描述了“首风”与“脑风”的临床特点，部分医著中还记载有“头风”一名。2病因：《素问·风论》谓：“新沐中风,则为首风”,“风气循风府而上,则为脑风”,指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。《素问·五脏生成》言：“头痛巅疾,下实上虚,过在足少阴、巨阳,甚则入肾”。《内经》认为,六经病变皆可导致头痛。3辨证及治疗

汉代张仲景在《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症,并列举了头痛的不同治疗方药,如厥阴头痛,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”李东垣《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛,根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等,并补充了太阴头痛和少阴头痛。《丹溪心法·头痛》还有痰厥头痛和气滞头痛的记载,并提出头痛“如不愈各加引经药,太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴细辛,厥阴吴茱萸”,

至今对临床仍有指导意义。清代医家王清任大倡瘀血之说,《医林改错·头痛》论述血府逐痰汤证时说:“查患头痛者无表证,无里证,无气虚,痰饮等证,忽犯忽好,百方不效,用此方一剂而愈。”至此

,对头痛的认识也日趋丰富。【文献摘要】

颅内病变：颅内感染、脑血管意外、高血压脑病、脑供血不足、颅内占位性病变、偏头痛及各种血管性头痛、头痛型癫痫等。颅外病变：神经性头痛、紧张性头痛、颞动脉炎、五官疾病所致头痛、颈源性头痛等。全身性疾病：急性感染（如流感、伤寒、疟疾、钩端螺旋体病等）、心血管疾病（如高血压、脑动脉硬化、心衰等）、中毒（如铅、一氧化碳、酒精、有机磷等）、中暑及其他疾病。神经官能症：神经衰弱、癔病。【临床范围】器质性？功能性？诸阳之会，清阳之府----不受秽浊邪气侵扰髓海之所在----赖精(肾)、气(脾)、血(肝)之养。人体之高位----“唯风可到”。手足三阳经上会于头痛邪气阻滞外感----六淫之邪内伤----气滞、瘀血、痰浊正虚失养气、血、阴、阳之亏虚病因：感受外邪、情志所伤、先天不足或房事不节、饮食劳倦所伤及体虚久病、头部外伤或久病入络。二，病因病机头

寒－寒凝血滞，阻遏脉络感受外邪－风热－上扰清空，气血逆乱外感头痛湿－蒙蔽清窍，清阳不升

情志不和肝气不舒郁而化火脏肝火盛伤阴内腑肾水不足功肾禀赋不足不能上充于脑脑髓空虚伤能肾精久亏阴损及阳肾阳衰微清阳不升失劳倦过度气血生化之源不足脑失濡养头调脾病后体虚脾胃受伤饮食不节痰湿内生阻遏清阳痛跌仆损伤血行不畅络脉瘀阻脑失濡养久病入络脑络不通肝肾阴亏肝阳上亢三，诊断1、以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等；2、外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起病缓慢，且反复发作；3、头痛的诊断应注重病史及临床证状特点。此外,还应常规作血压、血常规等项检查,必要时可作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑

CT或

MRI等项检查以明确头痛的病因。如疑为眼、耳、鼻、口腔疾病所导致者,可作五官科相应检查。【辅助检查】1）测血压：血压过高、过低、脉压差过小或血压骤降均可致头痛；2）TCD：排除脑血管痉挛、脑动脉供血不足等脑血管病变；3）颈椎摄片：排除颈椎疾病；4）脑电图：排除头痛型癫痫；5）头颅CT、MRI：排除颅内占位性病变；6）腰穿：剧烈头痛，原因不明者，据此以测颅内压，做脑脊液生化及培养以排除蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎。7）全身性检查：血常规、血脂、血流变等。四，鉴别诊断【真头痛】呈突发性剧烈头痛，或呈进行性加剧头痛。常伴有喷射性呕吐，或颈项强直，或偏瘫、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。属头痛的一种特殊重症，与一般头痛的区别在于预后不同。（蛛网膜下腔出血、颅内感染性头痛、颅内占位性病变等）【眩晕】头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，但头痛之病因有外感与内伤两方面，而眩晕则以内伤为主。头痛是以疼痛为主要临床表现，实证较多；眩晕则以昏眩，视物旋转，或站立不稳如坐舟船为主要特点，以虚证较多。五，辨证论治【辨证要点】分类发病特点病因病性主证外感头痛起病较急疼痛较剧。感受风、寒、湿、热属实掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛

，痛无休止内伤头痛起病缓慢,疼痛较轻,肾虚、血虚；虚证隐痛、空痛、昏痛,痛势悠悠,遇劳加重,时作时止肝阳、痰浊、瘀血虚实夹杂证、或实证头昏胀痛,或昏蒙重痛,或刺痛、钝痛,痛点固定1，辨外感与内伤经络部位太阳头痛头后部,下连于项阳明头痛前额部及眉棱骨少阳头痛头之两侧,并连及于耳厥阴头痛巅顶部位,或连目系【辨证要点】2，辨头痛所属部位头痛部位——经络分布——引经药3，辨疼痛性质【辨证要点】风寒——头痛剧烈而连项背风热——头胀痛如裂风湿——头痛如裹痰湿——头重坠或胀肝火——头痛呈跳痛肝阳——头痛而胀瘀血——头痛剧烈而部位固定虚证——头隐痛绵绵，或空痛外感内伤【治疗原则】1.初病多实，治宜祛邪；久病多虚，治宜补虚为要。2.兼顾通络：慢性头痛可加虫类通络药。3.药宜轻灵，以达上窍。4.分经论治，选用引经药：太阳－羌活、蔓荆子、川芎；阳明－葛根、白芷、知母；少阳－柴胡、黄芩、川芎；厥阴－吴萸、藁本；太阴－苍术；少阴－细辛。【分证论治】外感头痛——（1）风寒头痛

主症：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头。兼次症：恶风寒，口淡不渴。舌象：舌质淡红，苔薄白。脉象：浮紧。

治则：疏风散寒

方药：川芎茶调散（《太平惠民和剂局方》）

临床应用：

寒邪侵犯厥阴经——巅顶疼痛，干呕、吐涎沫，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦；吴茱萸汤去人参、大枣，加藁本、川芎、细辛以祛风散寒。寒邪客于少阴经——头痛，背寒、足寒气逆，苔白，脉沉细；麻黄附子细辛汤加白芷、川芎以温经止痛。【分证论治】川芎茶调散

（《太平惠民和剂局方》）川芎茶调有荆防，辛芷薄荷甘草羌；目昏鼻塞风攻上，偏正头痛悉能康。【分证论治】外感头痛——（2）风热头痛

主症：头痛而胀，甚则如裂。兼次症：发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤。舌象：舌边尖红，苔薄黄。脉象：浮数。治法：疏风清热和络方药：芎芷石膏汤

（《医宗金鉴》）

临床应用：热盛伤津口渴欲饮——知母、花粉、石斛以生津止渴；腑气不通，便秘——加大黄、芒硝以通腑泄热。芎芷石膏汤

（《医宗金鉴》）芎芷石膏汤，菊花藁本羌。【分证论治】外感头痛——（3）风湿头痛

主症：头痛如裹。兼次症：肢体困重，身热不扬，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄。舌象：舌质淡红，苔白腻。脉象：濡或滑。治法：祛风胜湿通窍方药：羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）

临床应用：胸闷不舒——苍术、厚朴、陈皮行气燥湿宽胸。恶心呕吐——生姜、半夏、藿香降逆止呕。头痛而胀，身热汗出，心烦口渴，胸闷欲呕——黄连香薷饮加藿香、佩兰、蔓荆子、叶、扁豆花等清暑化湿。纳呆——神曲、麦芽消食健胃。小便不利——薏苡仁、淡竹叶淡渗利湿。羌活胜湿汤

（《内外伤辨惑论》）羌活胜湿草独芎，蔓荆藁本加防风，湿邪在表头腰痛，发汗升阳经络通【分证论治】

主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧。兼次症：头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦。舌象：舌质红，苔薄黄，或少苔。脉象：弦或弦细数。治法：平肝潜阳熄风方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）临床应用：腰膝竣软，少苔或无苔，舌质红，脉弦细数——生地黄、白芍、女贞子、旱莲草、枸杞子——滋补肝肾平肝潜阳头痛剧烈，口苦目赤，小便短黄，大便秘结，脉弦数——龙胆草、大黄——清肝泻火头痛目眩，肢体麻痹，震颤——牡蛎、珍珠母、龟板、鳖甲、地龙——镇肝潜阳熄风内伤头痛——（1）肝阳头痛天麻钩藤饮

（《杂病证治新义》）天麻钩藤石决明，杜栀寄生膝与芩，夜藤茯神益母草，主治眩晕与耳鸣。【分证论治】内伤头痛——（2）气虚头痛

主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重。兼次症：头晕，神疲乏力，气短懒言，自汗，面色苍白。舌象：舌质淡红或淡胖，舌边有齿痕，苔薄白；脉象：脉细弱或脉大无力。治法：益气升清方药：顺气和中汤临床应用：气血两虚，头痛绵绵不休，心悸怔忡，失眠——熟地、阿胶、何首乌或人参养营汤加减。【分证论治】内伤头痛——（3）血虚头痛

主症：头痛隐隐，缠绵不休。兼次症：面色少华，头晕，心悸怔忡，失眠多梦。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：细或细弱治法：滋阴养血，和络止痛。方药：加味四物汤。临床应用：神疲乏力，气短懒言（气虚）——人参、黄芪、白术，或用人参养营汤心烦不寐，多梦（肝血不足）——酸枣仁、珍珠母。【分证论治】内伤头痛——（4）肾虚头痛

主症：头痛而空。兼次症：腰膝竣软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗。舌象：舌质淡，体胖，或舌质红，苔薄白，或少苔、剥苔。脉象：沉细无力或细数。治法：养阴补肾，填精生髓。方药：大补元煎（《景岳全书》）临床应用：偏于肾阳虚——加鹿茸或鹿角胶、熟附子、肉桂等；偏于肾阴虚——加女贞子、旱莲草、何首乌、知母、黄柏等。兼外感寒邪——麻黄附子细辛汤。【分证论治】内伤头痛——（5）痰浊头痛

主症：头痛昏蒙重坠。兼次症：胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力。舌象：舌质淡红，苔白腻。脉象：滑或弦滑。治法：燥湿化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤（《