药理学教学课件：第35章 肾上腺皮质激素类药

第35章肾上腺皮质激素类药学习目标1.掌握糖皮质激素类药物的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌证2.熟悉糖皮质激素的疗程与用法3.了解肾上腺皮质激素类药物的种类和来源概述肾上腺皮质激素（adrenocorticalhormones)

甾体类化合物肾上腺皮质概述分类：1.盐皮质激素－球－醛2.性激素－网3.糖皮质激素－束（glucocorticoid)

下丘脑↓CRH腺垂体↓ACTH肾上腺皮质↓糖皮质激素8－10点↑午夜24点↓1.每日氢化可的松分泌总量约15-30mg2.昼夜节律性3.生成与分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统调节

CRHACTH

下丘脑垂体前叶肾上腺皮质束状带

糖皮质激素特点第一节糖皮质激素类药分类1.短效类：氢化可的松等2.中效类：泼尼松等3.长效类：地塞米松等4.外用类：氟轻松等【体内过程】1.口服、注射均可2.可分布全身，血浆蛋白结合率高3.肝脏代谢，肾脏排泄

可的松肝脏→氢化可的松泼尼松肝脏→泼尼松龙注意：①甲亢、妊娠或口服避孕药②肝药酶诱导剂如苯巴比妥【药理作用】1.对代谢的影响（1）糖代谢血糖↑机制①促进糖原异生②减慢葡萄糖分解及减少外周组织对葡萄糖的利用

③肝糖原、肌糖原合成增多（2）脂肪代谢：形成向心性肥胖（3）蛋白质代谢①促进多种组织蛋白质分解（胸腺、肌肉、骨等）②抑制蛋白质合成 长期治疗需合用蛋白质同化类激素（4）水和电解质代谢①保钠，排钾-长期大量②增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素作用-利尿③↓小肠对钙、磷吸收，↓肾小管对钙、磷重吸收，导致低钙、低磷、脱钙，骨质疏松2.抗炎作用改善症状、防止粘连能抑制多种原因造成的炎症反应：物理性、化学性、免疫性、感染性、无菌性炎症A:初期：减少各种炎症因子释放B:后期：抑制成纤维细胞的增生和肉芽组织形成--延缓创面愈合抗炎作用特点：1.对各种炎症有效2.炎症各阶段有效3.对各种病原体无效注意：1.合用足量有效的抗菌药2.停药时应先停激素后停抗菌药环节：①对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响a.诱导脂皮质素Ⅰ生成而抑制磷酯酶A2

功能b.抑制NO合酶和环氧合酶—NO、PGE2↓c.诱导血管紧张素转化酶而降解缓激肽②影响细胞因子与黏附分子的功能③对炎细胞凋亡的影响④非基因组效应3.免疫抑制与抗过敏作用（1）对免疫系统的抑制作用治疗量－细胞大剂量－体液抑制环节：①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理②使敏感动物的淋巴细胞破坏和解体，导致血中淋巴细胞减少③干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增殖，阻断致敏T淋巴细胞所诱导的单核细胞和巨噬细胞的募集抑制免疫的机制与下列因素有关：①诱导淋巴细胞DNA降解②影响淋巴细胞的物质代谢③诱导淋巴细胞凋亡④抑制核转录因子NF-κB活性（2）抗过敏作用抑制过敏反应抗原抗体反应引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、过敏性慢反应物质等，引起过敏症状4.抗休克作用－大剂量（感染中毒性休克）机制：①抗炎②稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子形成③扩张痉挛的血管，改善微循环④加强心肌收缩力，使心排出量↑⑤提高机体对内毒素的耐受力注意：不能中和毒素；↓内毒素对机体的损害5.其他作用（1）允许作用糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造条件糖皮质激素-儿茶酚胺的缩血管

胰高血糖素的升糖stress（2）退热作用机制：抑制体温中枢对致热源的反应，稳定溶酶体膜，减少内源性致热源释放病因未明，慎用（3）血液和造血系统①刺激骨髓造血－RBC和HB↑②大剂量－血小板↑③促中性粒细胞↑，但降低其游走、吞噬等功能，从而减弱其浸润、吞噬功能④淋巴细胞↓⑤嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞↓（4）中枢神经系统提高CNS的兴奋性－欣快、激动等偶可诱发精神失常大剂量－惊厥（儿童）；促进癫痫发作（5）骨骼骨质疏松，可出现腰背痛，甚至发生压缩性骨折、股骨头坏死（6）心血管系统增强血管对其他活性物质的反应性。（7）消化系统使胃酸、胃蛋白酶分泌↑，同时使胃粘膜的保护与修复力↓－溃疡【作用机制】【临床应用】1.严重感染或预防炎症后遗症（1)严重急性感染细菌感染：中毒性菌痢、暴发型流脑、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等－抗生素病毒感染－水痘、带状疱疹等－不用对于严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙脑等－突击疗法（2）防止某些炎症后遗症如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心内膜炎、烧伤后疤痕挛缩、虹膜炎、角膜炎、视神经炎等2.自身免疫性疾病和过敏性疾病（1）自身免疫性疾病－多发性皮肌炎、重症全身性红斑狼疮—首选风湿性关节炎、风湿性心肌炎、重症肌无力、肾病综合症等－合用（2）器官移植排斥反应异体器官移殖术后环孢素A系统性红斑狼疮风湿性关节炎（3）过敏性疾病－荨麻疹、支气管哮喘、过敏性休克等－可用糖辅助（肾上腺素受体激动药和抗组胺药无效或病重时）抑制抗原-抗体反应引起的组织损害和炎症过程荨麻疹血管神经性水肿3.休克感染性休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量休克4.血液病急性淋巴细胞性白血病－儿童－较好再障、粒细胞缺乏症和血小板减少症－可5.局部应用接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等－氢化可的松、氢化泼尼松或氟轻松等；消炎止痛（普鲁卡因注射液）牛皮癣湿疹6.替代治疗适用：急、慢性肾上腺皮质功能减退症、脑垂体前叶功能减退、肾上腺次全切除术后等【不良反应】1.长期大量应用引起的不良反应（1）医源性肾上腺皮质功能亢进满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、血糖增高、糖尿病等（2）诱发或加重感染抵抗力已低者－肾病综合征、再障等排出感染灶、抗菌药（3）消化系统并发症胃酸及胃蛋白酶↑，保护力↓合用抗胆碱药或抗酸药禁用：阿司匹林、吲哚美辛等（4）心血管系统并发症诱发高血压和动脉粥样硬化；脑卒中、高血压性心脏病、血管脆性增加等（5）肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合迟缓机制：蛋白质分解↑，合成↓及成骨细胞活性↓－钙、磷代谢↑；肌肉萎缩、伤口愈合迟缓－蛋白质分解↑慎用：儿童、绝经期妇女及老人（6）糖尿病（7）其他①精神失常－脑递质释放异常②癫痫发作－惊厥阈降低③青光眼－前房角小梁网结构胶原束肿胀有关2.停药引起的不良反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全或肾上腺危象－恶心、呕吐、食欲不振、肌无力、低血糖、低血压、休克等注意：缓慢停药，连续应用ACTH7天2.反跳现象：长期用药，病人对激素产生依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化

●处理加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。反跳现象：长期用药因减量太快或突然停药所致原有疾病复发或加重的现象停药反应：长期用药减量太快或突然停药时，有些患者出现一些原有疾病没有的症状如肌痛、肌僵直、关节痛、疲乏无力、情绪消沉、发热等[禁忌症]1.肾上腺皮质功能亢进症2.抗菌药无效的感染3.消化性溃疡、角膜溃疡4.严重高血压、糖尿病、精神病、癫痫5.手术、创伤、骨折的修复期6.孕妇【用法与疗程】1.小剂量替代疗法：用于治疗急、慢性肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切术后可的松12.5-25mg/d,氢可10-20mg/d2.大剂量冲击疗法严重中毒性感染及各种休克氢化可的松首次静滴200－300mg,1g/d3-5d3.一般剂量长期疗法-反复发作、病变范围广泛的慢性病（结缔组织病、肾病综合征等）开始用泼尼松口服10-30mg,3次/d,病情控制后逐减，每3-7d减5-10mg,直至最小维持量①每日晨给药法：7-8时短效（可的松或氢化可的松）②隔晨给药法：中效（泼尼松和泼尼松龙）4.局部用药适用：皮肤病、眼前部炎症如结膜炎等氢化可的松、氟轻松、泼尼松龙第二节盐皮质激素类药特点：1.调节水盐代谢，保钠排钾2.主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症，合用3.不良反应：水肿、高钠血症、低钾血症、高血压、心衰等第三节促皮质素与皮质激素抑制药一、促皮质素（ACTH）特点：1.生理－促糖皮质激素合成与分泌2.药用－诊断腺垂体－肾上腺皮质轴功能及防止长期