急性心肌梗塞循证医学

急性心肌梗塞的循证医学

精选课件AMI循证医学制定AMI诊疗指南循证医学修订诊疗指南降低AMI的病死率精选课件阿司匹林1作用机制ASTXA2AMI2适应症3临床试验（见表1）精选课件试验名称随访时间治疗组

对照组P

n/N%n/N%

ISIS—25周804/85879.41016/860011.8<0.001

PARIS—141月81/81010.552/40612.8NS

PARIS—223.4月76/15634.981/15655.2<0.05

AMIS38月197/22678.7181/22578.0NS

合计1158/132278.81330/1282810.4<0.001

表1阿斯匹林对AMI死亡率的影响精选课件抗血小板药物——Ⅱb/Ⅲa受体

拮抗剂1作用机制2适应症3大规模临床试验（表2）精选课件表2Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对心血管事件

发生率（%）的影响试验名称总例数随访时间治疗组对照组P值EPIC（1997）209930天9.812.8<0.05EPILOG(1997)2792305.311.7<0.001EPISTENT(1997)2399306.110.8<0.001TAMI-8(1993)707天13.020.0AMIT(1999)20030天2.09.2ADMIRAL(1999)30030天11.020.0

合计7860

7.814.2<0.01精选课件Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂安全性试验名称治疗组对照组P值ADMI2.64.0NSEPISTENT1.42.0NSEPIC7.74.5NSEPILOG3.53.1NS表3Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与肝素对照观察大出血发生率（%）精选课件华法令1作用机制2安全性3临床试验（表4、5）精选课件试验名称例数随访时间华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值PakSmith等(1986)121437月15.020.0<0.001ASPECT(1994)340437月10.011.0>0.05合计4618

11.413.5>0.05

表4华法令与阿斯匹林对AMI死亡率的影响精选课件

表5华法令与阿斯匹林对AMI的再梗发生率的影响试验名称例数随访时间华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值PalSmith等121437月13.5(82/607)15.5(94/607)>0.05ASPECT340437月6.7(114/1700)14.2(242/1704)<0.01合计4618

8.5(196/2307)14.5(336/2311)<0.01精选课件华法令安全性试验名称例数随访时间华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值PalSmith等121437月11.4(69/607)4.1(25/607)<0.05ASPECT340437月4.3(73/1700)1.1(19/1704)>0.05合计4618

6.2(142/2307)1.9(44/2311)<0.01表6与阿斯匹林大出血发生率比较精选课件硝酸盐类制剂

1作用机制2适应性3禁忌症4临床试验（表7）精选课件表7硝酸盐类对AMI死亡率的影响试验名称入选随访治疗组

对照组P值时间时间n/N

%n/N

%SNMI<12h1月9/1636.020/16512.0<0.05VACS<24h3月60/40717.077/40519.0NSPINMI<12h3月11/5620.011/4823.0NSINGMI<9.5h3月24/15416.044/15628.0<0.01ISIS-4<24h5周1913/273696.981981/274287.22NSGISSI-3<24h6周617/94536.53740/98537.51NS合计

2634/376027.002873/380557.55NS精选课件ACEI1、扩张动静脉、减轻心肌负荷，改善心功能；2、扩张血管、减轻心肌负荷，降低心肌耗氧量，缩小梗死范围；3、

减轻或预防心肌和血管重塑；4、抗动脉粥样硬化作用：（1）血管细胞内钙超载是促进动脉粥样硬化的原因之一，ACEI可减少钙离子内流，达到抗动脉粥样硬化作用；（2）卡托普利对患有遗传性高脂血症兔的粥样斑块形成有抑制作用；（3）ACEI有轻度降胆固醇作用：Costa用卡托普利治疗高胆固醇血症的病人，6个月后胆固醇由7.54mmol/L降至6.16mmol/L。5、抗心律失常作用：ACEI抗心律失常作用机制尚不清楚，但Muller发现培哚普利，川哚普利可降低室颤阈，减少室颤发生率。6、其他：改善胰岛素抵抗作用，改善迷走神经张力，抑制缓激肽和前列环素的降解作用，这些作用均对AMI的病人有不同程度的保护作用。精选课件1适应性

2禁忌症

3临床试验（表8）ACEI精选课件表8ACEI对AMI死亡率的影响试验名称入选随访治疗组

对照组

P

时间时间n/N%n/N%

ISIS-4<24h35D1886/274426.872008/273827.33<0.04GISSI-3<24h42D597/94356.33673/94607.110.05CCS-1<36h28D572/63239.06613/63089.720.22CONSENSUS-2<24h30D219/30447.192486/461967.550.30CONSENSUS-2

180D312/304410.25286/30469.390.26AIRE3-10D450D170/104416.93222/98222.61<0.05SAVE3-16D1260D228/111520.45275/1111624.640.01合计

3765/483237.794077/482948.44<0.05精选课件β-受体阻滞剂1作用机制2适应性3禁忌症4临床试验（表9、10）精选课件表9β-受体阻滞剂对AMI死亡率的影响试验名称药物例数观察时间对照组治疗组P值C-INorris等（1968）普萘洛尔53621天10.513.7>0.05_Borber等(1975)普萘洛尔50090天17.015.2>0.05+NTS(1978)塞吗洛尔188428天12.36.1<0.05+BHAT(1980)普萘洛尔383725.1月9.87.2<0.05+NMS普萘洛尔56012月13.19.0>0.05+Julian等普萘洛尔14561年8.97.3>0.05+合计

8273

9.17.3>0.05+精选课件试验名称药物例数观察时间治疗组对照组P值PREMIS(1984)普萘洛尔73527小时4.13.8>0.05ISIS-1(1985)普萘洛尔160277天9.813.9<0.05MIAMI(1985)美多心安577815天4.34.0>0.05LIT(1987)美多心安239518月3.54.5>0.05APSI(1990)醋丁洛尔60712月5.711.0>0.05BMS(1995)美多心安8003月8.79.1>0.05BBPP(1998)普萘洛尔1367921天9.813.9<0.05合计400216.613.9<0.01表10β-受体阻滞剂对AMI死亡率的影响精选课件钙拮抗剂

1作用机制2适应性3临床试验(表11)精选课件试验名称药物总例数随访时间治疗组（%）对照组（%）SPRINT(1988)硝苯地平227621天5.8(65/1130)5.7(165/1146)TRENT(1986)硝苯地平287130天10.2(146/1429)9.3(134/1442)NNMT(1984)硝苯地平22742天8.9(10/112)8.7(10/115)MDPIT(1991)硫氮卓酮246625月13.5(167/1232)13.5(166/1234)DRNQN(1986)硫氮卓酮57614天3.8(11/287)3.1(9/289)INTERCEPT(2000)硫氮卓酮8746月1.6%(7/430）1.4%(6/444）NORDIL(2000)硫氮卓酮108814.5年0.52%（28/5410）0.46%(25/5471）DAVIT-2(1986)维拉帕米177516月11.1(98/878)13.8(124/897)DAVIT-1(1984)维拉帕米14366月12.8(92/717)13.8(100/719)合计23382

5.37(624/11625)6.3(739/11757)注：以上各组P值均＞0.05表11钙拮抗剂对AMI死亡率的影响精选课件溶栓疗法

1疗效2时间窗3年龄问题（表12）精选课件

溶栓组（%）对照组（%）<55岁组3.8(272/7600)4.7(346/7394)55-64岁组7.5(1107/14680)9.6(1368/14232)65-74岁组14.1(1017/7189)16.5(1159/7013)≥75岁组24.2(604/2494)26.0(661/2541)表12不同年龄组溶栓疗法对病死率的影响精选课件药物选择试验名称例数药物再通率（%）病死率（%）徐成斌等528SK79.76.6施海明等101r-tPA77.9(50mg)87.8(100mg)△

TIMI-Ⅱ3262r-tPA84.7Δ2.3ΔASSET2512r-tPA

7.2TAMI396r-tPA67.2Δ4.5ISIS-36876r-tPA7.4GUSTO10396r-tPA

6.3

注“Δ”表示与SK比有非常显著差异表13r-tPA与SK比较对再通率、死亡率的影响精选课件表14UK与SK比较对再通率、死亡率的影响试验名称例数药物再通率（%）病死率（%）徐成斌等528SK79.7Δ6.6胡大一等1406UK73.57.8GAUS121UK77.04.3八五攻关组1800UK67.5Δ9.1南京一院560UK68.4Δ8.8注：“Δ”表示与SK组有非常显著差异精选课件表15SK的再通率病死率的影响

试验名称例数再通率（%）病死率（%）总出血发生率（%）GISSI-I586055.410.73.5ISIS-2429257.28.04.5ISIS-31378050.410.64.5GUSTO2017356.57.36.1徐成斌等52879.76.62.7胡大一等33566.68.49.8朱文玲等12277.13.216.4精选课件表16溶栓药物的选择

UK或SKtPA或r-tPAAPSAC广泛AMI√

小范围AMI√

年轻AMI√

老年AMI√

有脑卒中危险因素√

晚期溶栓（>6h）√

既往用过SK√

有CABG史√

心源性休克√院前疗用√

√费用限制√

精选课件合并用药ISSI-3比较了SK、r-tPA、APSAC三种溶栓剂的疗效的同时，还比较在溶栓基础上加用阿斯匹林、肝素+阿斯匹林作了对比研究加阿斯匹林组5周病死率为10.5%，脑出血发生率0.4%肝素+阿斯匹林组5周病死率为10.0%，P>0.05，脑出血发生率为0.6%脑出血发生率比较P<0.01精选课件介入治疗

适应症临床试验（表17）介入治疗+药物治疗精选课件表17介入治疗对AMI住院期间

死亡率的影响试验名称总例数药物组