呼吸机相关肺炎的最佳防控实践

呼吸机相关肺炎最佳防控实践

医院感染管理科苏丹霞定义呼吸机相关肺炎（Ventilator-associatedpneunomia,VAP)

是指建立人工气道（气管切开/插管）同时接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾使用人工气道进行机械通气者。

CentersforDiseaseControlandPrevention.NHSHmanual:patientsafetycomponentprotocols[EB/OL].[2012-03-05].VAP的疾病负担Meta分析1990~2004延长入住ICU日6.1天9篇有关死亡率的文献费用增加1~4万美元9篇有关死亡率的文献

归因死亡率15~50%VAP的发病率国内研究研究者调查年份场所数量发病率发病密度（%）(例/千机械通气日）宋海晶201033（全国）39.8150.36谢多双2007.1~2009.617（湖北）20.828.9TaoL.2004.9~2009.1270（上海）

20.8国际指南一致推荐的VAP预防控制措施措施WHOCDC/HICPACNICESHEA/IDSAERS/ESCMIDAPIC200220032008200820092009员工培训是是ⅠA是是感染监测是是ⅠB是ⅡA是是手卫生是是是是是是减少设备污染是是ⅠA是ⅠA是无创通气是Ⅱ是ⅢB是是尽早拔管是是Ⅱ是是是经口插管是ⅠB是是是床头抬高是是Ⅱ是是是是声门下分泌物吸引是是Ⅱ是是是是口腔卫生是Ⅱ是是ⅠA是是气囊压力至少20cm以上是是是避免胃膨胀

是

是

VAP主要发生机制

VAP预防策略预防误吸减少消化道微生物定植一般预防(手卫生、目标性监测）使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除气囊压力应在20cmH20以上

误吸预防----气囊管理床头抬高30-45度仰卧位是VAP的重要危险因素半卧位可有效预防VAP半卧位的度数是影响预防效果的重要因素

仰卧位是VAP的重要危险因素

气管内分泌物气管内分泌物时间依赖性胃、咽、气管微生物分离相同率

平均放射性计数30min300min

仰卧位组4154cpm298cpm2592cpm68%半卧位组954cpm103cpm216cpm32%仰卧位及其保持仰卧位的时间是胃内容物误吸的潜在危险因素半卧位可有效预防VAP1996年~2001年所有有关VAP预防的前瞻性对照研究显示：半卧位是由强烈证据支持的预防实践之一建议无禁忌的所有患者均应选择半卧位半卧位的度数是

影响预防效果的重要因素1995年~2007年有关体位对机械通气患者VAP发生率的随机对照临床试验meta分析显示：机械通气患者床头抬高15-30度对VAP预防没有效果多数没有观察到半卧位预防效果的，可能由于床头抬高度数没有达到要求所致提高半卧位的依从性APIC指南建议从以下五个方面做起：1、在患者床头的墙上张贴半卧位提醒海报2、对半卧位的依从性定期进行反馈3、将患者的床头抬高添加到患者的每日目标核查表中4、使用胶带在床头抬高45度处做上标记5、在ICU记录上标注床头抬高减少口腔粘膜上皮微生物定植口腔粘膜上皮细胞纤维连结素阻断革兰氏阴性杆菌定植机械通气患者纤维连接素被蛋白酶分解，革兰氏阴性杆菌容易粘附并定植做好口腔卫生建议使用消毒剂，不建议用抗菌药物口腔卫生的溶液目前推崇2%的氯己定最佳口腔卫生频率(APIC指南建议):

使用消毒剂每2-4h进行1次口腔卫生每6h刷牙1次口腔卫生方法擦拭法：质量不高冲洗法：替代擦拭法刷牙：非常值得推荐消化道脱污染目前不推荐应激性溃疡防治药物（PPI，H2RA，硫糖铝）权衡利弊，慎重选择减少消化道微生物定植一般预防减少设备污染手卫生无创通气尽早拔管每日评估员工培训目标监测减少设备污染呼吸机外置回路：呼吸机螺纹管湿化器积液杯雾化器气囊复苏器设备污染呼吸机使用24h后30个呼吸机管道冷凝水检测结果冷凝水形成速度平均30ml/h（10-60ml/h)细菌产生速度2×105cfu/ml/24h检出菌与使用患者痰培养一致设备污染14例ICU患者51份标本检测结果气囊复苏器部位细菌检出率外表100%进出口96.10%内部11.80%检出菌与使用患者痰培养98%一致结果提示呼吸机外置回路以及机械通气过程中产生的冷凝水细菌污染非常严重。正常情况下，人体下呼吸道被认为是无菌体腔，如果呼吸机外置回路以及冷凝水污染的细菌进入下呼吸道，无疑会成为VAP发生的来源。减少设备污染确保重复使用的呼吸机外置回路消毒合格使用无菌湿化用水确保护理机械通气患者过程中，积液杯处于管道最低部位，并及时倾倒冷凝水，避免冷凝水反流进入下呼吸道APIC指南推荐使用无菌水清洗可重复使用的呼吸设备在患者改变体位前清除呼吸机管道内的冷凝水当呼吸机管路有肉眼可见的污渍和功能异常时应及时更换恰当的储藏和消毒呼吸机设备手卫生

干预前干预后

手卫生依从性（%）53%75%P＜0.05VAP发生率（例/千机械通气日）6.93.7P＜0.01KoffMDetal.Reducationinventilatorassociatedpneumoniainamixedintensivecareunitafterinitiationofnovelhandhygieneprogram[J].JCritCare,2011,26(5):489-495手卫生所有医护人员接触患者前后都应该进行手卫生在接触患者呼吸设备和病房内物品及接触患者呼吸道分泌物后都应进行手卫生如果预期会接触患者呼吸道分泌物或者污染的物品均应戴手套，在戴手套前后均应进行恰当的手卫生手套的使用戴手套不能代替洗手护理后及时摘除手套及时更换手套无创通气

nVAPHRNPPV（无创）12914.21.95ETI（有创）60730.34.07NourdineKetal.DoesnoninvasiveventilationreducetheICUnosocomialinfectionrisk?Aprospectiveclinicalsurvey[J].IntensiveCareMed,1999,25(6):567-573结果显示有创通气对呼吸道屏障造成损伤是影响VAP发生的重要机制之一需应用机械通气者，尤其是COPD、缺氧性呼吸衰竭、免疫力低下者应尽量避免有创通气，尽可能使用无创通气。其他措施每日评估，尽早拔管员工培训目标性监测重症医学科侵入性操作相关感染趋势分析循证感控，人人参与附录资料：不需要的可以自行删除儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻分泌物，用裹有纱布的压舌板填于其上下齿之间，以防咬破唇舌。必要时用舌钳把舌拉出，以防舌后坠引起窒息。切忌在惊厥发作时给患儿喂药，防止窒息。2、改善组织缺氧惊厥患儿因呼吸不畅，加之耗氧增加，导致组织缺氧。脑组织缺氧时，脑血管通透性增加，可引起脑组织水肿，致使惊厥加重，缺氧程度及持续时间的长短，对惊厥性脑损伤的发生及预后均有一定影响，故应及时给予氧气吸入，并适当提高氧流量，以迅速改善组织缺氧的情况。急救及护理3、止痉（1）针刺止痉针刺止痉是既简单又经济有效的止痉方法。用手指捏、按压患儿的人中、合谷、内关等穴位两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿，减少不必要的刺激。（2）药物止痉要选用方便、作用快、毒性小的止痉药物，剂量要给足，使患儿在短时间内达到减轻或停止惊厥的目的，必要时可联合使用两种药物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及护理4、退热高热可进一