新椎管内肿瘤围手术期护理

椎管内肿瘤的护理查房

脑外科王紫唐2013-12-19第一页，共41页。123教学查房目标熟悉椎管内肿瘤概述及临床表现。了解椎管内肿瘤诊断及治疗。掌握椎管内肿瘤术前准备、术后护理及出院指导。第二页，共41页。概述分类

概述及临床表现临床表现第三页，共41页。概述

椎管内肿瘤:又称脊髓肿瘤,指发生在脊髓本身和椎管内与脊髓临近组织的原发性或转移性肿瘤发生率:占颅内肿瘤的1/10年龄段:任何年龄,以20~40岁多见,男性多于女性(脊膜瘤除外)部位:胸段者最多,颈腰段次之.第四页，共41页。分类（一）根据肿瘤与脊柱水平部位的关系：颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。（二）根据肿瘤的性质与组织学来源分为良性肿瘤与恶性肿瘤，神经鞘瘤属于良性肿瘤。第五页，共41页。分类（三）根据肿瘤与硬脊膜的关系分为两大类：即硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤，后者又

分为髓内肿瘤和髓外肿瘤。（1）髓内肿瘤：主要为神经胶质瘤约占10%。（2）髓外肿瘤：较常见，约占脊髓肿瘤的65%。绝大部分为良性，手术切除效

果良好。硬脊膜外肿瘤约占25%，以恶性肿瘤居多。第六页，共41页。硬膜外肿瘤髓外膜下肿瘤髓内肿瘤第七页，共41页。临床表现

椎管内肿瘤依病程发展过程分为三个阶段：一、刺激期。二、脊髓部分受压期。三、脊髓完全受压期。第八页，共41页。此期肿瘤较小，主要表现为相应结构的刺激症状，最常见症状是神经根痛，疼痛的区域固定，部分病人可出现“夜间疼痛”或“平卧痛"，此为椎管内肿瘤特征性表现之一。刺激期第九页，共41页。脊髓部分受压期脊髓传导束受压的症状。典型体征为脊髓半切综合征(Brown-Sequard'ssyndrome)腰髓以下一侧病变不引起这一综合征。第十页，共41页。脊髓瘫痪期

脊髓半切综合征或不完全性瘫痪逐渐加重，最终至完全性瘫痪。第十一页，共41页。1.刺激期

2脊髓压迫期

3脊髓瘫痪期肿瘤刺激神经根及硬脊膜，出现神经根痛和感觉过敏等肿瘤从不同方向压迫脊髓的感觉、运动束、出现病变以下的感觉和运动障碍。

传导功能完全中断，出现截瘫和大小便障碍第十二页，共41页。诊断及治疗

诊断

治疗

1

２

第十三页，共41页。辅助检查1.实验室检查(诊断重要依据)2.影像学检查

第十四页，共41页。实验室检查

诊断重要依据脑脊液检查示蛋白质含量增加,5g/L以上白细胞数正常.第十五页，共41页。影像学检查脊髓MRI检查（目前最有价值）其他脊髓造影

CTX线脊柱平片第十六页，共41页。诊断辅助检查:1.腰穿及脑脊液检查2.脊柱X线照片检查3.脊髓造影检查4.椎管CT及MRI扫描检查

第十七页，共41页。治疗（一）、手术治疗：椎管内肿瘤尤其是髓外硬膜内肿瘤属良性，一旦定位诊断明确，应尽早手术切除，多能恢复健康。（二）、放射治疗。（三）、化学治疗。第十八页，共41页。病史汇报1606床，张荣，女，46岁，诊断：颈1-2占位病变、神经鞘瘤，于2013年11月19日入院。主诉：后枕颈部及双肩阵发性疼痛半年。体检：体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压120/85mmHg,神志清楚，呼吸平稳，营养尚可，心肺听诊无明显异常，肝脾、肋下未及肿大，脊柱无畸形，肛门外生殖器无异常。既往史：无结核、肝炎史等传染病，无手术外伤史，无家族遗传史，无过敏史。第十九页，共41页。病史汇报专科检查：神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏，四肢活动好，肌力5级，肌张力正常，颈软，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：颈椎MRI示：颈1-2占位。完善术前准备于2013年11月27日全麻下行肿瘤切除术，手术效果好，颈托外用，术后平稳。第二十页，共41页。运动系统检查问题：肌力分哪几级？答案：分六级，“0”级完全瘫痪，“Ⅰ”级肌肉有收缩，但无肢体活动，“Ⅱ”级肢体可在床面活动，不能抬起，“Ⅲ”级肢体抬离床面，不能抗阻力，“Ⅳ”级能抗阻力，但肌力较弱，“Ⅴ”级肌力正常。第二十一页，共41页。运动系统检查肌张力1.肌张力亢进触摸肌肉有坚实感，作被动检查时阻力增加，甚至成折刀装。2.肌张力减弱触摸时肌肉松弛，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸。第二十二页，共41页。感觉系统检查1.浅感觉（温、痛、触）是指皮肤粘膜对温度、疼痛和触摸的感觉。痛觉用针尖以均匀的力量轻刺皮肤，让病人回答有什么感觉。温度觉可用装有冷水（5-10）及热水（40-45）的两个试管分别接触病人皮肤，让病人回答有什么感觉。触觉可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，让病人说出知道与否接触的部位。

2.深感觉（本体感觉）是指肌肉、肌腱韧带、关节和骨骼的运动觉、位置觉、振动觉和深部组织的痛觉等。第二十三页，共41页。1.术前护理诊断术前准备、术后护理及出院指导2.术后护理诊断3.术前护理4.术后护理5.出院指导第二十四页，共41页。术前护理诊断

1、焦虑—与环境改变，害怕手术，不能预料疾病的后果由关。2、舒适的改变—与头痛，肢体活动障碍有关。3、知识缺乏—与缺乏疾病知识有关。4、便秘—与肢体活动障碍有关。

第二十五页，共41页。术后护理诊断

1、有出血的可能—与手术创伤大有关。2、脑灌注异常—与术后脑水肿、颅内压高、脑缺血缺氧有关。3、有体温异常的危险—与感染、术后吸收热、有关。4、有营养失调—低于机体需要量的危险。5、有皮肤完整性受损的危险—与肢体活动障碍有关。6、便秘—与长期卧床有关。7、有外伤的危险—与肢体活动障碍有关。第二十六页，共41页。术前护理心理护理饮食护理：给予高营养，易消化食物。呼吸道准备：戒烟酒、练习深呼吸。指导病人床上练习使用大小便器术前一日准备：备皮、配血。注意检查术区皮肤有无感染及破溃。第二十七页，共41页。术后护理(1)生命体征的观察术后保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧(2～4L/min),心电监护，并认真做好记录;密切观察患者神志、瞳孔，面色、尿量的变化。

(2)体位卧硬板床、海绵垫，术后去枕平卧6h，12h内取平卧位以利压迫伤口止血，每2h翻身1次，轴线翻身，动作轻稳，切勿扭转，保持脊柱稳定，防止脊髓损伤,翻身后保持肢体处于功能位置，使患者舒适，预防压疮和肢体痉挛收缩。第二十八页，共41页。术后护理(3)切口及引流管的护理术后常规放置引流管，防止渗血积聚造成对硬脊膜的压迫。注意观察伤口敷料有无渗血渗液;保持引流管通畅，防止引流管滑脱扭曲、压迫;观察引流液的量、颜色及性状。一般术后48～72h引流量明显减少。当引流量<50ml时说明椎管内渗出减少，也无活动性出血，可拔除引流管。第二十九页，共41页。术后护理(4)脑脊液漏的观察，术后24h引流颜色为暗红色血性液，24～36h逐渐变淡直至转为淡红色。若引流量>400ml/d且颜色呈鲜红色，提示为活动性出血，应及时汇报医生处理。如引流量增加且颜色清亮，提示引流管内混有脑脊液，报告医生处理并采取头低脚高位，适当挂高引流球的位置，以防止引流过多致颅内低压，待引流液由血性变为无色清亮液则可拔管。

第三十页，共41页。术后护理(5)饮食护理术后禁食，补液，第2天可进食流质，注意进食后有无腹胀情况出现。

(6)密切观察病情颈段手术病人，定时测量生命体征、神志、瞳孔情况，并准确记录，及早发现脑疝的前驱症状，及时报告医生处理。遵医嘱及时应用脱水剂。保持体温正常；胸、腰段手术，生命体征的观察。

(7)颈髓或高位胸脊手术给予吸氧。观察病人呼吸及排痰情况，指导病人进行深呼吸和咳嗽排痰活动，做好吸痰和气管切开准备，预防呼吸道感染。第三十一页，共41页。术后护理

(8)留置导尿管的病人，每天清洗外阴2次，观察、记录尿液的颜色、性质和量。

(9)双下肢感觉、运动观察患者麻醉清醒后注意观察其四肢感觉及活动情况，进行动态感觉平面及肌力测定，并与术前比较，发现异常及时报告医生处理。术后肢体恢复感觉期间，可能出现疼痛或麻木感，应向病人做好解释、安慰工作，术后2周，病人无截瘫情况，应鼓励下床活动，加强肢体功能锻炼。第三十二页，共41页。术后护理(10)预防并发症的护理。若肿瘤在手术中不能切除或部分切除，或行椎板减压术，瘫痪部分大都不能恢复，需按截瘫护理。但瘫痪患者极易发生并发症，因此，必须做好以下的护理：1)压疮的预防。①每2小时翻身1次，避免受压过长时间，以改善血液循环；②保持床单干燥平整，衣服弄湿随时更换，保持皮肤清洁、干燥。

第三十三页，共41页。术后护理2)预防肺部感染。翻身时轻扣背部，注意保暖，或行雾化吸人，促使病人将痰咳出，预防坠积性肺炎发生。

3)尿管的护理。术后常规留置尿管，会阴护理一日2次，预防感染。第三十四页，共41页。术后护理4)轻腹胀及大便异常的护理。①腹胀气者用松节油涂擦腹部后用热水袋热敷或肛管排气法减轻胀气；②大便失禁者易引起肛门周围及会阴皮肤红、肿、糜烂和炎症，护理病人时要保持该部位皮肤清洁、干燥，尿布要随时更换，每次便后用温水擦洗干净肛门周围及会阴部皮肤，如皮肤发生糜烂可涂氧化锌软膏或鞣酸软膏；③便秘者可用轻泻剂或肠道润滑剂预防，如开塞露、肥皂水或盐水低压少量灌肠。无效时，应戴手套用手指自肛门掏出粪块，注意动作要轻柔。第三十五页，共41页。术后护理5)肢体的护理防肢体挛缩、畸形和肌肉萎缩，促进其功能恢复。①按摩瘫痪肢体每日1～2次，每次5～10分钟；②定时帮助病人做截瘫肢体的部位运动，每日l～2次；③轻瘫的肢体要鼓励病人进行主动活动，运动量逐渐增加；④完全截瘫或不完全截瘫病人，由医护人员帮助进行，先活动大关节，后活动小关节，逐渐增加活动量，保持瘫痪肢体的功能位置；⑤防垂足，用护足架或枕头支撑足掌，若发生垂足则要将足底垫起使足背同小腿成垂直位。第三十六页，共41页。放疗的护理

1．做好放疗前的指导。耐心向病人解释，消除对放疗的恐惧，增强信心，使病人主动配合好。2．要保护好放射野皮肤，避免化学、物理刺激，观察有无皮肤反应。3．密切观察生命体征，瞳孔变化，准确记录。第三十七页，共41页。化疗的护理

需密切观察化疗不良反应，常见有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等。应鼓励病人进食高蛋白、高纤维素、清淡、易消化的半流质饮食。反应严重者给予镇静、止吐剂或配合针灸，如中脘、内关、曲池、足三里等穴位。补充液体，维持水、电解质平衡。第三十八页，共41页。出院指导

1．出院后仍需睡硬板床，注意轴线翻身，保持头、颈、躯干一致，防止脊柱扭曲，造成脊髓再损伤。2．保持背部伤口的清洁、干燥。3．出院后半年内腰部不能大幅度旋转弯腰根据医生对术后脊柱稳定的判断，嘱患者术后3个月内在腰围保护下可离床活动，避免弯腰及抬重物。4．出院后应避免重体力劳动，避免长时间的站立。第三十九页，共41页。出院指