手术室护理查房

病情介绍圣长余，男，72岁，外1，小肠部分坏死

专科情况（主诉及主要阳性体征）：患者因脐周疼痛9小时，阑尾切除术后2小时收住入院。中下腹平，腹肌紧张，中下腹压痛阳性，反跳痛阳性，右下腹可行手术。右下腹可见斜形手术切口约6公分。第一页，共27页。小肠解剖小肠是食物消化吸收的主要场所，盘曲于腹腔内，上连胃幽门，下接盲肠，全长约5-7米，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。

十二指肠起自胃幽门，远端在十二指肠空肠悬韧带处（Treitz韧带）与空肠相连，全长约25cm。空肠与回肠没有明显的分界线。近端2/5为空肠，远端3/5为回肠。小肠切除50%，可无明显临床症状；但若残留小肠不足1m，则可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合症表现。第二页，共27页。第三页，共27页。手术适应证1．由于血液供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。2．严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。3．小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。4．小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者，如急性坏死性肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠结核等。5．某些小肠畸形，如米克尔憩室、先天性肠闭锁或狭窄。6．小肠瘘须行肠瘘闭合者。7．广泛的肠粘连分离困难，或浆膜损伤面过大者。第四页，共27页。术前准备1．一般情况较差者，需行营养调节，可静脉输入白蛋白。急症患者需注意水、电解质紊乱的纠正。2．行胃肠减压，以减轻腹胀。3．休克患者应积极抢救休克，或边纠正休克边手术。4．合并出血者，血容量不足，应输血。5．全身使用广谱抗生素，以控制感染。6．术前备皮。7．必要时插尿管以观察尿量的变化第五页，共27页。麻醉、体位一般情况较好者，采用硬膜外麻醉。取仰卧位。第六页，共27页。手术物品的准备常用的手术器械及物品：大普剖包、胃肠器械、治疗巾、布类、手术衣特殊用物：胃肠减压吸引器第七页，共27页。手术步骤及护理配合

第八页，共27页。1．切口

除绞窄性腹股沟疝外，宜采用右侧经腹直肌或右旁正中、中腹部正中切口第九页，共27页。开腹⑴于腹正中线切开皮肤、皮下组织，起自肋缘下，止于脐旁或脐下：递大号刀片切开皮肤后，递血管钳、电刀切开皮下组织，递甲状腺拉钩牵开；干纱布拭血，遇出血点小直血管钳或蚊式钳钳夹，7号线结扎或电凝止血⑵切开腹白线：递中弯血管钳夹持，电刀切开并延长第十页，共27页。⑶打开腹膜：推开腹膜外脂肪组织，递中弯血管钳提夹切口两侧，递大号刀片切开一小口，手指探查后电刀向上、下延长切口⑷保护腹膜：递中三角针7号线分别将2块干纱垫缝合于腹膜边缘，并外翻⑸探查腹腔：递生理盐水协助术者洗手，更换干净纱垫，递腹腔拉钩协助暴露第十一页，共27页。2．探查病变、确定病变范围确诊后提出预切除肠管：术者用纱垫包裹肠管并提出腹腔，周围以纱垫保护第十二页，共27页。3．分离肠系膜将预定切除肠管所属的肠系膜分离切断，如切除范围在10cm以内，可于肠系膜与肠管相接处进行分离，如切除范围较广，肠系膜的分离应呈扇形

V形切开相应肠系膜，分离、切断其中的肠系膜血管：长平镊协助、电刀切开系膜；递中弯血管钳2把依次钳夹血管，组织剪剪断，1号线结扎第十三页，共27页。4．切断肠管分别切断肠管近、远端：递库克钳、肠钳各1把分别钳夹肠管（保留端用肠钳），周围垫以纱垫保护，小号尖刀片分别于两钳间切断，消毒液纱布擦拭，移除标本第十四页，共27页。5．肠吻合吻合方法有端端吻合和侧侧吻合两种。一般多采用端端吻合，此种吻合符合生理、解剖要求。如不能进行端端吻合时，可采用端侧吻合术。侧侧吻合已较少应用，其缺点较多。第十五页，共27页。端端吻合

将两把肠钳靠拢，注意使两个肠管对齐，切勿发生扭曲。然后在肠管的系膜侧和系膜对侧，距断端边缘0.5cm各用1号丝线做两肠管断端浆肌层结节缝合，结扎缝线留作支持线第十六页，共27页。全层缝合首先由后壁开始，用00号铬制肠线行全层连续缝合，第一针由肠系膜对侧缝起，即由一端肠腔内向肠壁外穿出，再由另一端肠壁外向肠腔内穿入，形成“U”字形缝合，并行结扎，线尾勿剪断。连续缝合每针距肠管断缘0.2～0.3cm，每针间距离0.3～0.5cm，依次向系膜侧缝合第十七页，共27页。缝至系膜侧时，缝针由一端肠腔内向肠壁外穿出，再由另一端肠管的肠壁外向肠腔内穿入，拉紧缝线即可使系膜侧肠壁内翻，再将缝针由对侧肠腔内穿出，至此转入前壁缝合第十八页，共27页。前壁缝合方法采用连续褥式内翻缝合，即将缝针由肠壁外向肠腔内穿入，随即由肠腔内向同一端肠壁外穿出，如此两段肠管交替地轮流缝合，每针缝合后须将缝线拉紧，同时作好肠壁边缘的内翻，即可使两肠壁的浆膜面相接触第十九页，共27页。缝至肠系膜对侧，最后一针由肠壁外穿向肠腔内与后壁第一针缝线线尾结扎，使线结结扎于肠腔内，至此，前、后壁全层缝合已完成。除去肠钳，更换吻合时用过的纱布、器械。手术人员用生理盐水冲洗手套，再用酒精棉球涂擦手套进行消毒。第二十页，共27页。距全层缝线0.2cm，用1号丝线行前、后壁浆肌层结节缝合，缝合结扎后可将全层缝线完全覆盖第二十一页，共27页。最后缝合肠系膜裂孔，以防遗留裂孔引起术后内疝吻合完成后用拇、食两指检查吻合口大小，一般以易于通过食指为宜第二十二页，共27页。6．冲洗、关腹⑴吻合完成后，如污染重或渗出液较多，可将渗液吸出，冲洗腹腔：递温生理盐水冲洗⑵缝合腹膜：递中弯血管钳数把依次钳夹腹膜边缘，中圆针4号线间断缝合，或1号可吸收缝线连续缝合⑶缝合腹白线：递中圆针4号线间断缝合第二十三页，共27页。⑷冲洗切口：递新霉素溶液冲洗⑸缝合皮下组织：递组织钳钳夹酒精棉球消毒，血管钳、中圆针1号线间断缝合⑹缝合皮肤：递有齿镊、中三角针1号线间断缝合第二十四页，共27页。각종포럼术中注意事项分离、结扎肠系膜时，必须在直视下进行，以防止误扎影响相应肠管的血供，甚或造成较广泛的肠管坏死。肠管断端系膜的游离范围要适当，一般为0.5—1cm。吻合时边缘不宜内翻过多，但也要保证粘膜不外露。浆肌层缝合时，应达粘膜下层才牢靠，但不能逢穿粘膜而进入肠腔。结扎时不宜过紧，以免割裂肠壁。连续缝合时，缝线不宜牵拉过紧，以免造成吻合口紧缩狭窄，但也不宜过松，以防粘膜外露，总之，在吻合操作过程中，每一针每一线都要准确适宜、合理可靠。如遇两端大小不对称，行端端吻合有困难时，可将较细的肠管断端的倾斜角度加大，而较粗的肠管行横断，使两端口径接近。缝合肠系膜裂缝时，勿将系膜血管刺破或结扎。系膜裂缝缝闭后，要仔细观察吻合口肠管血液循环是否良好。若放置腹腔引流，引流物不应与吻合口直接接触，通常另戳孔引出。第二十五页，共27页。术