肺炎的诊断与治疗进展

2009.08.15南京肺炎的诊断与治疗进展精选课件●

肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变●

引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌肺炎的定义精选课件社区获得性肺炎与医院获得性肺炎社区获得性肺炎（CAP）

◆典型肺炎与非典型肺炎医院获得性肺炎（HAP）

◆HAP、VAP、HCAP

◆早发性肺炎与晚发性肺炎肺炎的分类精选课件社区获得性肺炎（CAP）在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁（即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006；29：651-655）平均潜伏期：不明病因者，应按＜48小时精选课件CAP的诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；肺实质体征和（或）湿性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液

诊断：1～4任何之一＋5需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655）精选课件CAP是由哪些常见病原学引起的？精选课件IDSA-ATS：CAP最常见的致病原门诊住院（非ICU）ICU肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌吸入性呼吸道病毒肺炎链球菌金葡菌军团菌G--杆菌流感嗜血杆菌FileTM.Community-acquiredpneumonia.Lancet2003;362:1991–2001精选课件肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型 病原菌的发病率是第2、4、5位肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025发病率(%)10个欧洲国家26个前瞻性研究5961位CAP住院患者MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s30精选课件阳性率％肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006精选课件CAP是否需要检测病原学？精选课件IDSA-ATS2007年CAP指南：进一步检查指征指征血培养痰培养军团菌尿抗原肺炎球菌尿抗原其他入住ICU√√√√√门诊抗生素失败√√√空洞√√真菌/TB培养白细胞减少√√酗酒者√√√√慢性严重肝病√√严重结构/阻塞肺病√脾缺失√√近2周旅行过√军团菌尿抗原(+)军团菌肺炎球菌尿抗原(+)√√胸水√√√√胸水培养精选课件CAP应该在哪里治疗？精选课件推荐对CAP病人分层治疗普通病房CAP门诊患者住院患者ICU精选课件患者分层CAP门诊治疗住院治疗轻-中度重度AmericanThoracicSociety:AmJRespirCritCareMed2001;163:1730-54.无心肺疾病,

无修正因子有心肺疾病和修正因子有心肺疾病和修正因子无心肺疾病,

无修正因子无铜绿假单胞菌感染危险有铜绿假单胞菌感染危险第I组第II组第IIIA组第IIIB组第IVA组第IVB组精选课件

CAP患者

年龄是否＞50岁是否合并下列疾病?恶性肿瘤充心性心力衰竭脑血管病肾脏疾病肝脏疾病是否有下列检查异常?神志改变脉搏＞125次/分呼吸频率＞30次/分收缩压＜90mmHgT<35℃或≥40℃

Ⅰ级分层根据PORT积分认定Ⅱ~Ⅴ层NO

NONOYESYESYES根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点精选课件危险分级

评分验证队例患者死亡率（%）推荐治疗地点Ⅰa30340.1

门诊Ⅱ<7057780.6

门诊Ⅲ71-9067902.8

门诊或住院Ⅳ91-130131048.2

住院Ⅴ>130933329.2

住院根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点精选课件重症CAP的诊断标准出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现1．意识障碍。2．呼吸频率＞30次/min。3．PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。4．血压＜90/60mmHg。5．并发脓毒性休克。6．胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。7．尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655精选课件CURBorCURB-65指数ConfusionUremia＞7mmol/LRespiratoryrate≥30/minLowBloodpressure,DBP≤60mmHgAge65orgreater精选课件CAP住院治疗的标准满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗1．年龄＞65岁。2．存在基础疾病或相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后；⑧慢性酗酒或营养不良。3．体征异常：①呼吸频率＞30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压＜90/60mmHg；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。4．实验室和影像学异常:①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或中性粒细胞计数＜1×109/L；②呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐（Scr）＞106µmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30%；⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。精选课件CAP治疗是否应该覆盖非典型病原体？精选课件覆盖非典型菌对症状缓解和住院时间的影响ArnoldFW,etal.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-10931235467临床达到稳定时间(天)临床未病情未患者比例0.401.0015510202530住院时间(天)住院病人比例数00.401.0不覆盖非典覆盖非典P<0.01P<0.01精选课件CAP应该如何进行合理的初始治疗？

抗生素？时机？疗程？

精选课件中华医学会呼吸分会06年CAP指南

推荐初始经验性应用抗生素中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655精选课件在确诊之后的8小时之内开始在确诊之后的4小时之内开始在确诊之后尽早开始强调：在开始抗菌治疗之前，务必采集标本进行病原学检查CAP抗菌治疗开始的时间精选课件CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌

ATS、IDSA、ASCAP、CDCCAP患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松＋阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治疗CAP住院患者

ASCAP共识小组2005年精选课件AmJMed1999;106:385CAP流行病学调查对抗菌治疗的启示●不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要

混合感染多见（20%～30％）●经验性治疗推荐－内酰胺类＋大环内酯类，或

单用新喹诺酮抗菌素精选课件医院获得性肺炎精选课件一、HAP的定义精选课件医院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia，HAP），简称院内肺炎是指患者在入院时不存在、入院48h后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症HAP定义精选课件05年ATS指南与96年指南定义的比较HAP涵盖范围扩大和界定更明确HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似HCAP（HealthCareAssociatedPneumonia）：下列肺炎病人①最近90天在急性护理医院住过2-3天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。精选课件05年ATS指南HAP的分组病人分组由原来3组变为2组无多重耐药（MDR）已知危险因素、早发、任何严重程度的患者（Ⅰ组）晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者（Ⅱ组）

精选课件多重耐药（MDR）病原体

引起HAP、VAP和HCAP的危险因素迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。免疫抑制性疾病和/或治疗。精选课件2005ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院≥5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）

30d内长期透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗精选课件二、HAP的抗菌治疗精选课件抗生素选择的原则早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；考虑抗生素的毒性以及“附加损害”；药物经济学也是起始治疗考虑的重点。

JohnE.Mazuski,RobertG.Sawyer,etal.TheSurgicalInfectionSocietyGuidelinesOnAntimicrobialTherapyForIntra-AbdominalInfections:EvidenceForTheRecommendations.SurgicalInfections2002,3(3):175-233.

精选课件无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度

HAP、VAP的最初经验型治疗可能病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血杆菌MSSA敏感的肠道GNB大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌沙雷菌属精选课件晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDR

铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PA碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或β-lact/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）

MRS利奈唑胺或万古霉素军团菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388精选课件病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。精选课件HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase135101520S.pneumoniaeH.influenzaeMSSAorMRSAEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAPdays不同时期发生HAP的可能病原体精选课件三、抗菌治疗开始时间精选课件恰当的起始治疗－鉴别恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。不恰当的起始治疗：抗生素不能覆盖感染致病菌；致病菌对抗生素耐药；剂量不足；延迟治疗；进一步考虑：需要但没有联合治疗。MiriamC.J.M.Sturkenboom,WimG.Goettsch,etal.Inappropriateinitialtreatmentofsecondaryintra-abdominalinfectionsleadstoincreasedriskofclinicalfailureandcosts.BritishJournalofClinicalPharmacology,2005,60:4438–4443.精选课件治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗新的ATS指南建议精选课件四、抗菌治疗的剂量和疗程精选课件晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP

最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类

CEF1.0-2.0，q8-12hGM7mg/kg•d

CTD2.0，q8h

TBM7mg/kg•d碳青霉烯

AMK20mg/kg•d

IMP0.5，q6h或1.0，q8h抗PA-FQS

MEP1.0，q8h

LVF750mgqd

CIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12h

PiP/Taz4.5，q6h利奈唑胺600mgq12h精选课件（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。（2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗。（3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值，但在MDR－GNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗。合理应用抗生素的要点和建议精选课件（1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，AMG应在应用后5-7d停药（III）。

（2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。HAP抗生素治疗的疗程建议精选课件五、特殊病原体的抗菌治疗精选课件（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）。（2）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素;部分病例对四环素类如米诺环素有效;新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（II）。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（1）精选课件（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。（4）MDR－GNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（III）。需要更多的研究证实。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（2）