《外科学》-温医大-胰腺疾病

胰腺疾病

diseaseofpancreas

徐定银

瑞安市人民医院普外三肝胆外科整理课件第一节解剖生理概要整理课件分头、颈、体、尾四部钩突部整理课件整理课件钩突部胰头向肠系膜上静脉后方突出部分，止于肠系膜上动脉右缘整理课件胰腺的血供整理课件胰腺的淋巴回流胰十二指肠上下淋巴结腹腔动脉旁淋巴结和肠系膜上淋巴结胰头胰体胰尾胰上下淋巴结脾门淋巴结整理课件共同通道是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的解剖基础整理课件胰腺的外分泌外分泌物称胰液主要成分为碳酸氢钠和消化酶750~1500ml/日腺泡细胞胰消化酶导管细胞水和电解质整理课件胰腺的内分泌B细胞胰岛素A细胞胰高血糖素D细胞

生长抑素整理课件第二节胰腺炎整理课件急性胰腺炎

(acutepancreatitis)常见急腹症之一胰腺局部炎症病变(水肿型）全身多个脏器功能改变（出血坏死型）整理课件病因梗阻Vater壶腹部阻塞胆结石胆道蛔虫十二指肠乳头水肿壶腹部括约肌痉挛或狭窄胆胰共同通道梗阻胆汁反流入胰腺诱发胰实质损伤整理课件病因过量饮酒暴饮暴食高蛋白，高脂肪，饮酒高脂血症整理课件病因高钙血症创伤

胰腺缺血

其他，药物、妊娠、十二指肠液返流等激活胰蛋白酶原胰管结石刺激胰液分泌整理课件发病机制及病理生理

胆汁返流入胰腺管胰管压力增高腺泡破裂，胰液外溢

胰酶激活（弹性蛋白酶，磷脂酶A）胰腺出血、坏死整理课件发病机制及病理生理

酒精oddi括约肌阻力胰液自由脂肪酸氧自由基胃酸促胰液素胰管压力胰液外溢

胰酶激活胰腺损伤损伤腺泡细胞和胰管上皮细胞整理课件

病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害整理课件

重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症整理课件肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）整理课件病理1、急性水肿性胰腺炎：病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消退。整理课件病理2、急性出血坏死性胰腺炎：病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶。晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关。

整理课件临床表现腹痛剧烈，双侧或束带状腰背部疼痛恶心、呕吐腹胀较严重，多因炎症渗出造成肠麻痹腹膜炎体征水肿型局限于上腹坏死型可延至全腹其他发热、黄疸、休克、ARDS、精神症状、DICGrey-Turner征,Cullen征整理课件整理课件实验室检查胰酶测定血清淀粉酶

>500u/dl(Somogyi法)尿淀粉酶

其他WBC、高血糖、低血钙、血气分析、DIC、肝功能整理课件实验室淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，24—72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)500400300200100001H24H48H5DAYAcutepancreatitis血淀粉酶尿淀粉酶整理课件影像学诊断胸部X线

左下肺不张，膈肌抬高，左侧胸水腹部平片

肠腔充气，麻痹扩张B超

胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石CT和MRI

诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段整理课件MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿整理课件3、临床分型：轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎或称水肿性胰腺炎。主要表现为腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎范围限于上腹，体征轻；血、尿淀粉酶增高。经及时的液体治疗短期内可好转。死亡率很低，整理课件临床分型：重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎或称出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈血性或脓性，可有胃出血，休克。白细胞增多（≥16×109/L）实验室检查：血糖升高＞11.1mmol/L)；血钙降低（＜1.87mmol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下降＜8kPa（＜60mmHg），应考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾衰竭等。死亡率较高。整理课件临床分型和严重程度评估轻型

水肿型胰腺炎重型

坏死型胰腺炎严重程度评估

APACHII≥8分为重型胰腺炎整理课件急性胰腺炎的局部并发症胰腺坏死感染性无菌性胰腺脓肿急性胰腺假囊肿整理课件治疗原则按病因、临床表现、分型选择适当的治疗方法非手术治疗早期，轻型，无感染者整理课件非手术治疗禁食和胃肠减压体液补充，防治休克补充水、电解质胶体镇痛和解痉同时使用镇痛和解痉药，禁用吗啡整理课件抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗抗胆碱类药物654-2、阿托品H2受体阻滞剂法莫替丁生长抑素善宁、施他宁抑肽酶营养支持早期TPN，尽早恢复肠内营养整理课件预防和治疗感染

选用可透过血胰屏障的抗生素肠道应用抗生素预防肠道细菌移位中药

恢复肠道功能，减少菌群移位腹腔渗出液的处理腹腔灌洗血液滤过整理课件手术治疗

诊断不确定，继发胰腺感染，合并胆道疾病，合理非手术治疗，临床症状仍继续恶化暴发性胰腺炎、出现并发症整理课件继发胰腺感染的手术坏死组织清创引流，缝合伤口坏死组织清创引流，伤口部分敞开胃造口、空肠造口，胆道引流单发脓肿引流，假性囊肿感染经皮穿刺置管引流整理课件胆源性胰腺炎的手术

无胆道梗阻

合并胆道梗阻或严重感染择期行胆道手术急诊手术引流胆道和胰腺区内镜取石非手术治疗整理课件慢性胰腺炎

(chronicpancreatitis)整理课件病因胆道疾病我国的主要病因饮酒西方国家主要病因甲状旁腺功能亢进急性胰腺炎迁延整理课件病理胰腺缩小变硬，表面结节不平胰管节段性扩张腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化，导管狭窄整理课件临床表现腹痛

剑突下或偏左，束带状或左肩背放射痛饱胀、食欲不振、不耐油腻、脂肪泻消瘦、营养不良、精神萎靡糖耐量异常

慢性胰腺炎四联征腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻整理课件诊断临床症状实验室检查常规检查无助于诊断影像学检查腹部平片B超ERCPCT整理课件慢性胰腺炎CT表现可见多发性白色钙化灶整理课件治疗目的减轻疼痛改善消化功能促进胰液引流通畅防止外分泌功能进一步破坏和胰腺炎加重整理课件非手术治疗止痛必要时腹腔神经丛封闭控制饮食

戒酒、低脂、高蛋白、高维生素控制血糖营养支持

间歇性肠外或肠内营养支持整理课件手术治疗壶腹部处理适用于壶腹开口梗阻者

经十二指肠主胰管开口部括约肌成形术胰管引流远端胰部分切除，胰空肠端端吻合胰空肠侧侧吻合整理课件胰腺切除胰体尾部分切除胰腺次全切除保留幽门的胰头十二指肠切除保留十二指肠的胰头切除全胰切除整理课件第三节胰腺囊肿整理课件

假性胰腺囊肿

(pancreaticpseudocyst)

继发于急、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症整理课件病理胰液外渗周围脏器腹膜形成纤维包膜，囊壁无上皮细胞感染脓肿胰性腹水胃肠内瘘(4~6周成熟)整理课件临床表现和诊断压迫症状上腹胀痛，伴肿块感染时血淀粉酶升高

B超、CT见包膜完整的无回声区整理课件胰腺假性囊肿的B超表现整理课件胰腺假性囊肿的CT超表现整理课件与胰腺相连的瘘管整理课件治疗非手术治疗：囊肿小、时间短继续观察手术治疗：囊肿迅速增大、腹痛或伴出血感染者整理课件手术方法内引流术(6cm,6周)

囊肿与胃或空肠吻合外引流术

适用于感染或不能作内引流者胰腺体尾切除整理课件先天性胰腺囊肿多发性，胰管发育异常引起，根据病变部位范围选择手术治疗滞留性囊肿胰管阻塞引起，胰尾多见，治疗同假性胰腺囊肿整理课件第四节胰腺癌和壶腹部癌整理课件一、胰腺癌整理课件病理导管腺癌

占90%，与慢性炎症性肿块难鉴别粘液癌和腺鳞癌腺泡细胞癌囊腺癌常见部位胰头整理课件胰头癌最常见胰腺癌，占2/3主要转移和扩散途径

局部浸润淋巴转移整理课件临床表现上腹饱胀不适和疼痛黄疸胰头癌的主要症状消瘦乏力消化道症状其他发热、胰腺炎、糖尿病、腹块、腹水、淋巴结肿大整理课件诊断1实验室检查血清生化AKP、γ-GT、LDH、BIL

淀粉酶、脂肪酶、糖耐量试验免疫学检查

CA19-9、CEA、POA、

PCCA、Du-PAN-2整理课件诊断2影像学检查GIB超CT内镜超声ERCPPTHC及PTCDMRI及MRCP选择性动脉造影整理课件胰头癌CT表现整理课件整理课件胰头癌的ERCP表现整理课件治疗根治性手术胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术姑息性手术解除黄疸

胆-肠内引流内镜下支架治疗缓解十二指肠梗阻胃-空肠吻合内镜下支架治疗95%酒精行化学性内脏神经切断辅助治疗术后外放射治疗+5-FU为主的化疗联合整理课件壶腹周围癌壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤壶腹部癌比胰头癌恶性程度低，手术切除率及术后5年生存率高整理课件病理按组织学类型分

腺癌乳头状癌

粘液癌整理课件诊断临床表现黄疸、消瘦、腹痛实验室检查与胰头癌检查相同影像学检查与胰头癌检查相同整理课件壶腹部癌

黄疸早，波动性，OB（+）

ERCP见十二指肠乳头肿块，胆胰管全程扩张十二指肠癌黄疸晚，进展慢，OB（+），十二指肠镜见十二指肠降段溃疡糜烂胆总管下段癌

黄疸进行性加深，陶土便，

ERCP见胆管下段中断整理课件治疗手术治疗胰十二指肠切除术保留胃或幽门的胰十二指肠切除术整理课件第五节胰腺内分泌瘤

(pancreaticendocrineneoplasm)整理课件胰岛素瘤

（insulinoma)源于胰腺B细胞95%以上为良性，直径1~2.5cm整理课件临床表现Whipple三联症（清晨自发）禁食后低血糖血糖<2.8mmol/L口服或静脉给葡萄糖后缓解整理课件