循环系统第3节心力衰竭

当心力衰竭发生时······当心力衰竭发生时······第一页，共90页。当心力衰竭发生时······第二页，共90页。心力衰竭的概念各种心脏结构和功能异常导致心室充盈或射血能力低下而引起的一组临床综合征。在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。第三页，共90页。

心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿也是最主要的死亡原因,是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一。我国成人心衰患病率为0.9%（2003年抽样统计）全美大约有500万心衰病人，心衰的年增长数为55万（美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告）我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后前言第四页，共90页。心脏结构或功能异常

损害心室充盈射血能力心力衰竭临床综合征呼吸困难液体潴留疲乏定义第五页，共90页。

按发病缓急

按发生部位

按生理功能

慢性心衰和急性心衰左心衰、右心衰和全心衰收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭类型第六页，共90页。心脏负荷过重容量负荷过重/前负荷（volumeoverload）

二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全室间隔缺损、动脉导管未闭慢性贫血、甲状腺功能亢进症

2.压力负荷过重/后负荷（pressureoverload）

高血压、主动脉瓣狭窄

肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄

潘金莲：前夫、后夫、不给力基本病因关心前夫评价提刀宰肥羊第七页，共90页。原发性心肌损害缺血性心脏病（ischaemicheartdisease）心肌病（cardiomyopathy）心肌炎（myocarditis）心肌代谢障碍性疾病

第八页，共90页。1.感染：最常见、最重要2.心律失常3.生理或心理压力过大4.妊娠和分娩5.血容量增加6.其他诱因第九页，共90页。失代偿Frank-Starlingrelationship

心肌肥厚神经体液的代偿机制

交感神经兴奋性增强

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活

病理生理代偿机制第十页，共90页。肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素原Kid-neyLung血管紧张素Ⅰ血管紧张素

Ⅱ血管收缩ACEReninReceptor醛固酮分泌Kid-ney水钠潴留心肌收缩力增强第十一页，共90页。体液因子的改变心房利钠肽（ANP)与脑钠肽(BNP)精氨酸加压素内皮素病理生理第十二页，共90页。心肌损害与心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心衰发生发展的基本机制心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心室顺应性下降病理生理第十三页，共90页。心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标第十四页，共90页。

呼吸困难dyspnoea-劳力性呼吸困难exertionaldyspnoea（最早）-夜间阵发性呼吸困难paroxysmalnocturnal（最典型）

dyspnoea-端坐呼吸orthopnoea

咳嗽cough

咳痰expectoration

咯血

haemoptysis临床表现左心衰竭第十五页，共90页。

疲乏、虚弱fatigueandweakness

头晕dizziness

尿少

oliguria交替脉：“焦作”左心衰竭临床表现第十六页，共90页。

低血压hypotension

发绀cyanosis

出汗sweaty

心尖部舒张期奔马律diastolicgallop

两侧肺底湿啰音bilateralbasalcrepitations左心衰竭临床表现第十七页，共90页。第十八页，共90页。

消化道症状:上腹部不适、畏食等

epigastricdiscomfortandanorexia

呼吸困难

dyspnoea

水肿edema：凹陷、对称、下肢

颈静脉怒张

jugularveindistention

肝颈静脉回流征

hepatojugularreflux

肝大(hepatomegaly)、腹水

(ascites)

右心衰竭临床表现第十九页，共90页。全心衰竭腹部肿胀或与食欲不振呼吸气促肢体水肿活动无耐力呼吸困难导致夜间睡眠差咳嗽和咯泡沫痰夜间排尿头晕，记忆力下降第二十页，共90页。三水两大及其他

三水：水肿、胸水、腹水

两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张

其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀第二十一页，共90页。ClassⅣ不能从事任何体力活动ClassⅢClassⅡClassⅠ体力活动明显受限体力活动轻度受限。日常活动不受限制TheNewYorkAssociationclassificationofheartfailure1928纽约心脏病协会（NYHA)心功能分级第二十二页，共90页。NYHA分级的优缺点简便易行仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距只能反映当时的心功能状况，不能反映预后心功能分级第二十三页，共90页。心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）

心衰分期特点A期B期C期D期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院高危心衰二无：无症状，无结构改变有结构改变，无症状二有，有症状有结构改变出现顽固性心衰，需特殊治疗，寻找病因第二十四页，共90页。6分钟步行试验

要求病人在平直的走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离

结果：＜150m重度心衰

150~425m中度心衰

426~550m轻度心衰第二十五页，共90页。血液检查胸片心脏超声（UCG）：LVEF

、E/A放射性核素检查心-肺吸氧运动试验

有创血流动力学检查BNP和NT-proBNP血常规Fullbloodcount电解质Electrolytes肝功能Liverfunction肾功能Renalfunction血气分析Arterialbloodgases实验室及其他检查第二十六页，共90页。胸部X线片---心脏扩大第二十七页，共90页。胸部X线片---肺淤血

第二十八页，共90页。

超声心动图（UCG）

评价心功能心脏扩大：左房和/或左室扩大收缩功能下降：射血分数(EjectionFraction)EF<50%舒张功能下降：E/A比值下降（>1.2）第二十九页，共90页。血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）第三十页，共90页。建立心衰从“防”到“治”的全面理念防止和延缓心衰的发生缓解临床心衰病人的症状提高运动耐量和生活质量改善其远期预后和降低死亡率治疗要点第三十一页，共90页。病因病史症状体征实验室及其他检查心功能分级（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分钟步行试验诊断诊断要点第三十二页，共90页。病因治疗基本病因的治疗消除诱因治疗要点第三十三页，共90页。利尿剂肾素-血管紧张素系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂：美托洛尔正性肌力药物：洋地黄非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农

5.消心痛药物治疗第三十四页，共90页。排钾类氢氯噻嗪（双克）呋塞米（速尿）吲达帕胺利尿剂diuretics保钾类螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶阿米诺利

排钠排水减轻心脏的容量负荷。第三十五页，共90页。第三十六页，共90页。氯沙坦肾素血管紧张素系统(ReninAngiotensinAldosteroneSystem,RAAS)

抑制剂ACEIARB醛固酮拮抗剂卡托普利安体舒通扩张血管、抑制交感神经兴奋性，改善和延缓心室重塑，维护心肌功能。第三十七页，共90页。β受体阻滞剂从小剂量开始，然后逐渐增加剂量，适量长期维持常用药物：比索诺尔、美托洛尔、卡维地洛比美卡β2受体激动剂β1受体阻滞剂第三十八页，共90页。

地高辛(Digoxin)中度心衰的维持治疗,维持量法给药，口服毛花苷丙（西地兰），注射

急性心衰或慢性心衰加重时，尤其心衰伴快速房颤动者毒毛花苷K急性心衰洋地黄（Digitalis）心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）→洋地黄第三十九页，共90页。洋地黄（Digitalis）制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾第四十页，共90页。治疗要点第四十一页，共90页。治疗要点第四十二页，共90页。治疗要点第四十三页，共90页。治疗要点第四十四页，共90页。案例患者许某，男76岁，诊断为“扩张性心肌病、心力衰竭”，长期服用美托洛尔、华法林、呋塞米、胺碘胴、培哚普利等治疗。3周前无明显诱因出现胸闷，气喘加重，咳粉红色泡沫样痰，右侧高枕卧位入睡，伴咳嗽、咳白痰，痰量较多。纳差，腹胀，近期体重增加明显。既往有高血压病史10年余，血压控制良好。有吸烟史20余年，每天1包，已戒烟2年。身体评估：脉搏70次/分，血压105/60mmHg,神志清楚，精神差，查体基本合作。口唇发绀，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱且以右下肺较明显，双肺底可闻及细湿啰音。心率88次/分，律不齐，第一心音强弱不等。腹部膨隆，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿明显，四肢末稍温度低。心电图：心房颤动。第四十五页，共90页。病史

患病与诊治经过，病情是否有加重趋势目前病情与一般情况心理-社会状况Nursingassessment护理评估第四十六页，共90页。身体评估

一般状态：发绀、颈静脉怒张心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、压疮、胸水、腹水

Nursingassessment护理评估第四十七页，共90页。有关检查

胸部X线检查

超声心动图

BNP、电解质、肝肾功能、血气分析Nursingassessment护理评估第四十八页，共90页。气体交换受损（ImpairedGasExchange）与左心衰竭致肺淤血关体液过多（Excess

FluidVolume）与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、

低蛋白血症有关活动无耐力（ActivityIntolerance）与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒Nursingdiagnosis护理诊断第四十九页，共90页。气体交换受损1.目标病人呼吸困难明显改善发绀消失肺部啰音消失血气指标维持在正常范围护理目标与措施第五十页，共90页。2.措施气体交换受损护理目标与措施（1）休息与体位（2）给氧（3）用药护理

-ACEI：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。

-β受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞（4）控制输液速度和总量（5）病情观察第五十一页，共90页。体液过多目标：能叙述并执行低盐饮食计划水肿、腹水减轻或消失皮肤完整，不发生压疮护理措施：（1）体位（2）饮食护理

-低盐清淡易消化饮食，少量多餐

-食盐＜5g/d，限制含钠量高的食物

-控制液体入量（3）使用利尿剂的护理（4）皮肤护理：预防压疮的发生（5）监测：体重、出入量、电解质等护理目标与措施第五十二页，共90页。活动无耐力目标：能说出限制最大活动量指征，遵循活动计划,

主诉活动耐力增加。护理措施（1）制定活动计划：依据心功能

个体化的运动方案循序渐进增加运动量（2）活动过程中监测

护理目标与措施第五十三页，共90页。ClassⅣ不能从事任何体力活动ClassⅢClassⅡClassⅠ体力活动明显受限体力活动轻度受限。日常活动不受限制TheNewYorkAssociationclassificationofheartfailure1928纽约心脏病协会（NYHA)心功能分级第五十四页，共90页。Planning潜在并发症：洋地黄中毒能叙述洋地黄中毒的表现一旦发生中毒，得以及时发现和控制预防措施：个体差异，洋地黄禁忌症密切观察洋地黄毒性反应

心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理

-立即停药，先看钾

-血钾低，先补钾，停用排钾利尿剂-血钾不低，快速心率失常苯妥因钠（首选）或利多卡因

-严禁电复律，缓慢性心率失常给予阿托品/临时起搏护理目标与措施措施:目标：第五十五页，共90页。1.有皮肤完整性受损的危险2.焦虑3.营养失调：低于机体需要量其他护理诊断第五十六页，共90页。

疾病预防指导疾病知识指导用药指导与病情监测健康指导第五十七页，共90页。

指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征临床上以急性左心衰竭较为常见多表现为急性肺水肿或心源性休克是严重的急危重症急性心力衰竭第五十八页，共90页。肺水肿第五十九页，共90页。

病情发展极为迅速、十分危重突发严重呼吸困难，端坐呼吸咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰（pinkfrothysputum）窒息感、极度烦躁不安、恐惧面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷两肺满布湿啰音和哮鸣音血压下降甚至休克临床表现急性心力衰竭第六十页，共90页。1.体位：坐位，双腿下垂，四肢轮流三肢结扎法，注意安全氧疗：吸入高流量（6～8L／min）氧气，加入20%~30%乙醇湿化給氧3.用药护理：迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与副作用：血压高：硝普钠血压低：西地兰不高不低：呋塞米不能用ACEI/ARE/β受体阻滞剂：因为起效慢处理急性左心衰竭第六十一页，共90页。端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，

酒精吸氧来治疗。处理急性左心衰竭第六十二页，共90页。4.机械辅助治疗5.病情监测血压、呼吸、血氧饱和度、BNP、出入量心率、心电图，血电解质、血气分析呼吸频率、深度，意识，精神状态皮肤颜色、温度及出汗情况肺部啰音或哮鸣音的变化6.心理护理7.基础护理与日常生活护理

处理急性左心衰竭第六十三页，共90页。左室肥大心肌病心肌重塑有症状心衰无症状的左室功能不良冠心病/代谢综合征糖尿病高血压有症状的心衰：只是冰山一角小结第六十四页，共90页。第六十五页，共90页。洋地黄禁忌症

肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激低钾不应该。第六十六页，共90页。洋地黄毒性反应

新出现的心律失常：室性期前收缩，二联律或三联律(最常见)、非阵发性交界性心动过速消化系统症状（最早出现）：纳差、恶心、呕吐神经系统表现：黄视、绿视等特征性表现：“有快（快速心律失常）有慢（房室传导阻滞）”ECG特点：ST段鱼钩样改变（只能说明服用过洋地黄）早期诊断及时停药是治疗的关键第六十七页，共90页。练习1.患者女性，50岁因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少就诊，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。考虑患者出现了心力衰竭，在饮食护理上患者要低盐饮食，其原因是

A.提高心肌收缩力

B.减轻肾脏负担

C.减轻肺水肿

D.减少液体潴留

E.避免肝脏受损第六十八页，共90页。练习2.患者女性，50岁。因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少就诊。既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。考虑患者出现了心力衰竭，下列检查不能反映心功能状态的是

A.X线检查

B.超声心动图

C.胸部CT

D.放射性核素检查

E.有创性血流动力学检查

第六十九页，共90页。练习3.患者女性，70岁，患有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、慢性心力衰竭。进行强心、利尿、扩血管治疗，在使用洋地黄药物时，要注意患者有无禁忌证。下列属于应用洋地黄类药物禁忌证的疾病是

A.充血性心力衰竭

B.三度房室传导阻滞

C.心房颤动

D.室上性心动过速

E.心房扑动

第七十页，共90页。练习4.患者女性，68岁。入院诊断：慢性心力衰竭，遵医嘱服用地高辛每日0.125mg，某日患者将白墙看成黄墙，提示患者出现

A.心衰好转征象

B.心律恢复正常

C.洋地黄药物中毒

D.血钾过低

E.血钠过高

第七十一页，共90页。练习5.患者男性，50岁。既往高血压病史10年，1个月前出现疲乏症状，近日出现劳力性呼吸困难，经休息后缓解，患者最可能出现A.慢性左心衰竭B.急性肺水肿C.高血压危象D.慢性右心衰竭E.急性左心衰竭第七十二页，共90页。练习6.患者女性，50岁。因咳嗽、咳痰、尿少、呼吸困难加重，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心力衰竭。医生考虑患者有急性左心衰，进行强心、利尿、扩血管治疗，利尿剂的最佳使用时间是A.早晨B.中午C.下午D.傍晚E.夜间第七十三页，共90页。练习7.患者男性，65岁，间断胸闷1周，1天前于夜间突然被迫坐起，频繁咳嗽，严重气急，咳大量粉红色泡沫痰，既往患冠心病十年。考虑该患者发生了左心衰、急性肺水肿，给氧方式应采用A.高流量，20％～30％乙醇湿化B.低流量，30％～50％乙醇湿化C.高流量，10％～20％乙醇湿化D.低流量，10％～20％乙醇湿化E.持续低流量给氧第七十四页，共90页。练习8.患者女性，78岁。因间断胸闷1周，1天前于夜间突然被迫坐起，频繁咳嗽，严重气急。咳大量粉红色泡沫痰，既往患冠心病十年。考虑其发生左心衰、急性肺水肿，为减轻呼吸困难首先应采取的护理措施是A.高浓度吸氧B.利尿.低盐饮食C.端坐，双腿下垂D.平卧，抬高双腿E.皮下注射吗啡第七十五页，共90页。练习9.导致左心衰竭症状的原因主要是A.高血压B.肺循环淤血C.体循环淤血D.循环血量减少E.心室重构第七十六页，共90页。练习10、以下属于右心衰竭表现的是A.咳嗽B.咳痰C.交替脉D.肝脏肿大E.肺部湿啰音第七十七页，共90页。练习11.提示左心衰的临床表现是A、奇脉B、平脉C、水冲脉D、脉搏短绌E、交替脉第七十八页，共90页。结束第七十九页，共90页。练习1.患者女性，50岁因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少就诊，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。考虑患者出现了心力衰竭，在饮食护理上患者要低盐饮食，其原因是

A.提高心肌收缩力

B.减轻肾脏负担

C.减轻肺水肿

D.减少液体潴留

E.避免肝脏受损D第八十页，共90页。练习2.患者女性，50岁。因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少就诊。既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。考虑患者出现了心力衰竭，下列检查不能反映心功能状态的是

A.X线检查

B.超声心动图

C.胸部CT

D.放射性核素检查

E.有创性血流动力学检查

C第八十一页，共90页。练习3.患者女性，70岁，患有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、慢性心力衰竭。进行强心、利尿、扩血管治疗，在使用洋地黄