淋巴系统白血病实验室诊断8.28修改

主要内容

一、ALL的实验室诊断

二、CLL的实验室诊断

三、异性淋巴细胞的辨别

第一页，共31页。病例讨论1患者，男，57岁，因“头昏、全身乏力、肛周包块疼痛10+天”入院。查体：中度贫血貌，双上肢见少量针尖样出血点，肝脾未触及。血常规：WBC24.16×109/L,RBC2.08×1012/L，HGB67g/L,PLT16×109/L，MCV95.2fl第二页，共31页。第三页，共31页。外周血细胞形态（油镜）第四页，共31页。讨论分析：根据外周血细胞分类与细胞形态特点，结合患者病史，初步考虑为？进一步检查？

患者中老年男性，中度贫血貌，双上肢见少

量针尖样出血点，肝脾未触及。血常规提示

白细胞增高伴两系降低，查见较多原始幼稚

细胞，初步考虑急性白血病。建议进一步完

善骨髓细胞形态学检查。第五页，共31页。骨髓细胞形态（低倍镜20×）第六页，共31页。骨髓细胞形态（油镜）第七页，共31页。化学染色（POX）第八页，共31页。骨髓报告骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比1:1。淋巴细胞系统异常增生，占ANC99%，原始幼稚淋巴细胞占ANC97.5%。涂抹细胞易见。粒红两系增生受抑，全片未见巨核细胞，散在血小板减少。POX：原始细胞呈阴性。根据FAB分类法：符合ALL-L2骨髓象

（请结合临床及细胞免疫表型分析等进一步检查，AML-M0待排除。）第九页，共31页。实验室相关检查细胞免疫表型分析：异常细胞群93.5%，主要表达HLA-DR，CD10，CD19，CD20，CD22，CD34，CD38，CD123，cCD79a，TdT，部分表达CD33。染色体核型分析：未见异常染色体克隆。融合基因检测：未检测出可能出现的31种融合基因或癌

基因。基因突变筛查：ASXL1突变。胸部平扫：纵膈内见多个淋巴结，大者短径约1.2㎝。细胞免疫表型分析：异常细胞群93.5%，主要表达HLA-DR，CD10，CD19，CD20，CD22，CD34，CD38，CD123，cCD79a，TdT，部分表达CD33。染色体核型分析：未见异常染色体克隆。融合基因检测：未检测出可能出现的31种融合基因或癌

基因。基因突变筛查：ASXL1突变。胸部平扫：纵膈内见多个淋巴结，大者短径约1.2㎝。第十页，共31页。诊断急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）第十一页，共31页。鉴别诊断1、急性髓细胞白血病微分化型（AML-M0）2、急性髓细胞白血病未成熟型（AML-M1）第十二页，共31页。

ALL概述：骨髓中非成熟的淋巴细胞恶性增生，原始和幼稚淋巴细胞比例>25%，可高达90%以上。取代正常骨髓组织，并可能播散至血液、中枢神经系统和其他器官，引起贫血、出血、感染等症状。儿童急性淋巴细胞白血病治愈率>60％。成人急性淋巴细胞白血病治愈率约1/3。第十三页，共31页。ALL形态学－FAB分类L1型：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主，伴有很少的核浆，细微分布的染色质和规则的细胞形态。75％的细胞中核仁不明显。L2型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小、染色质形式、细胞核形状不均一。25％或更多的细胞中核仁较大,清楚、一个或多个。L3型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，具有规则的胞核和细微染色质形式，核仁明显，呈小泡状，胞浆有较多空泡，强嗜碱性。第十四页，共31页。病例讨论2患者,男，68岁，因健康体检时，发现颈部淋巴结肿大及血

象异常来院就诊。查体：颈部淋巴结肿大，质稍硬，可移动，最大直径2CM，肝

肋下未触及，脾脏肋下可及。辅助检查：血常规：WBC54.43×109/L，LYM77%，MXD4%

NEUT19%，HGB115g/L，PLT234×109/L

。问题：该患最可能的诊断是什么？应进一步做哪些检查？第十五页，共31页。血涂片第十六页，共31页。骨髓涂片外周血涂片第十七页，共31页。

实验室检查（一）血象:以淋巴细胞持续性增多为主要特征。白细胞＞10×109/L，

淋巴细胞比例≥50%，淋巴细胞绝对值≥5×109/L（至少持

续3个月）。大多数患者的白血病细胞形态与成熟小淋巴细胞类同，胞

浆少，胞核染色质呈凝块状。多数患者外周血涂片中破损细胞（涂抹细胞或“篮细胞”）

增多。可见少数幼稚淋巴细胞。中性粒细胞比值降低。随病情进展，可出现血小板减少和

贫血。第十八页，共31页。（二）骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40%，以

成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞增生受抑，

至晚期可明显减少。伴有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。骨髓活检CLL细胞对骨髓的浸润可呈结节型、间质型和弥

漫型。第十九页，共31页。分期标准中位存活期Rai分期0血和骨髓中淋巴细胞增多＞150月Ⅰ0+淋巴结肿大101月ⅡⅠ+脾脏肿大、肝脏肿大或肝脾均大＞71月ⅢⅡ+贫血（Hb＜110g/L19月ⅣⅢ+血小板减少19月Binet分期A血和骨髓中淋巴细胞增多，＜3个区域的淋巴组织肿大*＞10年B血和骨髓中淋巴细胞增多，≥3个区域的淋巴组织肿大7年C与B期相同外，尚有贫血（Hb：男性＜110g/L，女性＜100g/L）或血小板减少（＜100×109/L）2年注：*5个区域包括头颈部、腋下、腹股沟、脾、肝；肝、脾肿大专指体检阳性

第二十页，共31页。正常淋巴细胞形态描述形态描述：1、大淋巴细胞，胞体：12~15um，圆形或类圆形。胞核椭圆形，常偏于一侧，核染色质紧密而均匀，核仁消失。胞质较多，呈清澈的淡蓝色，常有少许紫红色颗粒。2、小淋巴细胞，胞体：6~9um，圆形或类圆形或蝌蚪形。胞核有小切迹、类圆形或圆形，核染色质聚集，呈大块状，负染色质不清楚，核仁消失。胞质淡蓝色或深蓝色，常无颗粒，有时可见胞质突起。大小第二十一页，共31页。三、异型淋巴细胞形态学特点I型空泡型(浆细胞型)：最为常见，其胞体稍大于淋巴细胞，圆形。染色质不规则聚集呈粗糙的块状，胞质深蓝色，有空泡，一般无颗粒。浆细胞样异性淋巴细胞：其胞核、胞核较大，染色质较粗，浆细胞出现在外周血中一般为成熟浆细胞，其核小、染色质更粗，核浆比更小。应注意鉴别两者。第二十二页，共31页。II型不规则型(单核细胞型)：

胞体较Ⅰ型者明显增大，外形不规则。胞核圆形或稍不规则，染色质不规则聚集不如I型明显。胞质淡蓝有透明感，边缘处蓝色稍深些，可有少数嗜天青颗粒，一般无空泡或仅有少数空泡。单核样淋巴细胞：该细胞胞体、胞核均较大，胞质也较多但不呈深蓝色，核染色质细颗粒或聚集状。（单核细胞染色质疏松）第二十三页，共31页。Ⅲ型(幼稚型)：胞体较大，核大呈圆形或椭圆形，染色质较细致，可有1~2个核仁.胞质量较少呈深蓝色，多无颗粒，可有小空泡。正常淋巴异淋第二十四页，共31页。异型淋巴细胞（左）

嗜酸性分叶核粒细胞（右，分2叶）。

异型淋巴细胞胞核凹陷，染色质较粗，胞质较多且蓝色。嗜酸性粒细胞可见颗粒减少，但嗜酸性颗粒颜色较典型。

异型淋巴细胞（左）和嗜酸性分叶核粒细胞（右，分2叶）。异型淋巴细胞胞核凹陷，染色质较粗，胞质较多且蓝色。嗜酸性粒细胞可见颗粒减少，但嗜酸性颗粒颜色较典型。异型淋巴细胞（左）和嗜酸性分叶核粒细胞（右，分2叶）。异型淋巴细胞胞核凹陷，染色质较粗，胞质较多且蓝色。嗜酸性粒细胞可见颗粒减少，但嗜酸性颗粒颜色较典型。异型淋巴细胞（左）和嗜酸性分叶核粒细胞（右，分2叶）。异型淋巴细胞胞核凹陷，染色质较粗，胞质较多且蓝色。嗜酸性粒细胞可见颗粒减少，但嗜酸性颗粒颜色较典型。异型淋巴细胞（左）和嗜酸性分叶核粒细胞（右，分2叶）。异型淋巴细胞胞核凹陷，染色质较粗，胞质较多且蓝色。嗜酸性粒细胞可见颗粒减少，但嗜酸性颗粒颜色较典型。异型淋巴细胞（左）和嗜酸性分叶核粒细胞（右，分2叶）。异型淋巴细胞胞核凹陷，染色质较粗，胞质较多且蓝色。嗜酸性粒细胞可见颗粒减少，但嗜酸性颗粒颜色较典型。第二十五页，共31页。异型淋巴细胞：

该细胞胞体较大，胞质也较丰富、深蓝色（这点与单核细胞不同），胞核较大，染色质较粗（但比成熟淋巴细胞细些，比幼稚细胞染色质粗些）。

异型淋巴细胞。该细胞胞体较大，胞质也较丰富、深蓝色（这点与单核细胞不同），胞核较大，染色质较粗（但比成熟淋巴细胞细些，比幼稚细胞染色质粗些）。第二十六页，共31页。异淋：该细胞还是一个核，只不过呈哑铃形而已，也不是浆细胞。浆细胞的胞质可以与它相似，但胞核应更小、更致密且常圆形。至于单核细胞，其胞质很不像，胞核也无折叠，只是染色质较疏松。

第二十七页，共31页。异型淋巴细胞：

外周血出现的浆细胞一般为成熟阶段。而该细胞核染色质较疏松、不致密，胞核也不圆、偏大。

血片中如检到介于浆细胞及异淋之间细胞，难以确定时，可结合该细