产后出血的诊断治疗及管理

产后出血的诊断治疗及管理年～年全国孕产妇死因构成比全国妇幼卫生监测办公室全国危重孕产妇医院监测网络第二页，共54页。阴道分娩

胎儿娩出后小时内失血量超过

剖宫产

胎儿娩出后小时内失血量超过

严重产后出血

出血量超过

(,)产后出血（）的定义第三页，共54页。3产后出血发生率国内：大多报道＜，＜国外：为，为难治性产后出血()：全国多中心前瞻性研究：产后出血：,,,..,().,,,.:,,.;():.,,,,..;():.第四页，共54页。4难治性产后出血(,)产后内或产褥期发生的严重而致命性的出血，经子宫收缩剂、按摩子宫等保守措施均不能止血，必须采用外科手术或介入治疗，甚至需要切除子宫者。,,,..,().第五页，共54页。5美国年例高危因素分析高危因素例数发生率（‰）分娩方式阴道分娩＜

首次剖宫产再次剖宫产多胎妊娠否＜是年龄（岁）

＜

≥,,,..()–第六页，共54页。6台湾学者分析了例患者的资料（,）早产（,）该研究表明是的独立危险因素等对美国华盛顿地区例报道胎盘植入（,）前置胎盘（,胎盘早剥（,）等增加了子宫切除术的风险,,,...(),,..()第七页，共54页。7年龄≥岁多次孕产史多胎妊娠疤痕子宫（既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史）此次分娩方式为剖宫产早产

胎盘异常，如前置胎盘、胎盘植入等其中最危险的因素是凶险型前置胎盘产后出血的危险因素第八页，共54页。8如何估计产后出血量？产后出血的诊断第九页，共54页。9妊娠末期总血容量（）计算方法非孕期体重（）××（＋）非孕期体重（）×第十页，共54页。10称重法（1.05g=1ml）或容积法监测生命体征、尿量和精神状态休克指数法血红蛋白含量测定失血速度反映病情轻重第十一页，共54页。11休克指数估计失血量休克指数估计失血量（）占血容量（）<<

≥≥休克指数心率收缩压（）（正常值±）第十二页，共54页。12监测生命体征估计失血量

占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差尿量（）（次）（次）（）<正常正常正常正常(>)正常>>稍下降偏低减少()不安>>下降低少尿(<)烦躁>>>显著下降低无尿嗜睡或昏迷第十三页，共54页。13血红蛋白含量测定：每下降，失血约含量测定估计失血量第十四页，共54页。14失血包括哪些？显性出血敷料浸血宫腔积血阴道内积血腹腔积血第十五页，共54页。15称重法比较客观容易受到羊水量的影响产后大出血实施抢救时实际操作性差失血量估计方法的评价第十六页，共54页。16由于机体充足代偿功能,产妇出血量在内生命体征稳定，血红蛋白红细胞压积无明显改变。产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白常不能准确反映实际出血量。休克指数对于产后出血的抢救非常重要。失血量估计方法的评价第十七页，共54页。17失血速度＞内出血量＞全身血容量内出血量＞血容量的重症的情况第十八页，共54页。18第三产程如何减少出血？产后出血的预防第十九页，共54页。19

预防性使用缩宫素前列腺素按摩子宫正确娩出胎盘第二十页，共54页。20产后出血的治疗按摩子宫使用宫缩剂宫腔填塞子宫动脉结扎子宫缝合子宫动脉栓塞切除子宫第二十一页，共54页。21、促宫缩药的使用麦角：最早用于增强子宫收缩的药物缩宫素：预防和治疗的一线药物前列腺素制剂：卡前列素氨丁三醇米索前列醇等..é'é.;:.,,..,,():.×√√第二十二页，共54页。22总量应控制在内。一线药物宫缩剂的使用中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(草案).中华妇产科杂志,.第二十三页，共54页。23、手术方法子宫按压：古老，至今仍用宫腔填塞：常用子宫压迫缝合：常用盆腔血管结扎：常用子宫切除：至今仍用（该切就切）……第二十四页，共54页。24正面观背面观正面观第二十五页，共54页。25、新型技术的出现动脉栓塞术：年便被成功应用，成功率超过；我国在上世纪年代后开始应用，近几年逐渐广泛应用髂内动脉栓塞术子宫动脉栓塞术,,,..,,():.,,.:.,,():.效果如何？第二十六页，共54页。26各种治疗措施的效果,..;():.,..;():.,,.:.,,():.没有最好，但求更好第二十七页，共54页。27哪一种方法最佳选择治疗手术方式的“四最”原则：最快、最简单、最熟练、创伤最小第二十八页，共54页。28、围产期子宫切除在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施围产期子宫切除的死亡率为,..,,():.第二十九页，共54页。29围产期子宫切除现状文献报道：中国：四川省：华西第二医院研究结果以‰的围产期子宫切除率计算我国每年将有超过万名孕产妇因为而失去子宫,,,.,.,():.,,,.:..,,.:..,..[]..第三十页，共54页。30产后出血的管理筛查高危因素、优化转诊流程—在什么医院治疗？合理期待治疗—在什么时候终止妊娠？重视围术期处理—围术期怎么办？产后出血抢救—怎样发挥多科协作与团队精神？第三十一页，共54页。31优化转诊流程识别严重产后出血的危险因素期待或者治疗中与时将患者成功转至综合实力强具备高素质医疗团队高水平的医疗中心第三十二页，共54页。32合理期待治疗（以前置胎盘伴植入为例）前置胎盘伴植入的期待治疗宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠时机应考虑孕妇与胎儿两方面利益第三十三页，共54页。33重视围产期（围术期）处理择期剖宫产优于急诊剖宫产“不打无准备的仗”产前术前医患沟通杜绝医疗纠纷第三十四页，共54页。34重视围术期处理—人员配备手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师新生儿医师检验科医师介入医师、外勤工人等第三十五页，共54页。35重视围术期处理—物资准备备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中与术后出血第三十六页，共54页。36重视围术期处理—手术技巧腹壁切口选择膀胱粘连的处理避免输尿管损伤的方法子宫切口选择第三十七页，共54页。37重视围术期处理—手术技巧保留子宫的方法：法“”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形介入法第三十八页，共54页。38适用于以下情况：宫缩乏力者多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等胎盘因素和凝血功能异常性产后出血者、、重症肝炎等子宫按摩和宫缩剂无效（有禁忌症）并可能切除子宫患者心脏病患者等缝合第三十九页，共54页。39缝合,...第四十页，共54页。40“方块”缝合,...第四十一页，共54页。41如何保证缝合的效果？日常培训术中评估助手配合改进方法术后随访第四十二页，共54页。42阴道分娩后宜选用球囊水囊压迫；剖宫产术中选用纱条填塞或者球囊水囊填塞;宫腔纱条填塞：指征“”字形填塞，不留空隙小时取出加强抗感染取纱条要点：缓慢、取出前先肌注宫缩剂，作好输血、手术准备宫腔填塞第四十三页，共54页。43适用于难治性产后出血剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素出血经宫缩剂和按摩子宫无效者子宫切口撕裂而局部止血困难者中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(草案).中华妇产科杂志,.子宫动脉结扎第四十四页，共54页。44介入治疗急诊介入双侧髂内动脉或双侧子宫动脉栓塞限期介入用于胎盘植入位置较深不易钳刮取出胎盘出血不多的病例。术前预防性动脉插管第四十五页，共54页。45重视围术期处理—手术技巧子宫全切术时机？方式？第四十六页，共54页。46产后出血的抢救人员配备——谁是领导者？各司其职——团队协作设备与物资的准备——必备条件养兵千日，用兵一时

不打无准备的“仗”第四十七页，共54页。47

步骤一（起始步骤）步骤二（针对病因治疗）抢救流程第四十八页，共54页。48

步骤三（难治性）步骤四（手术）抢救流程第四十九页，共54页。49

产后出血抢救关键点产前产时——评估风险积极处理第三产程①预防性使用缩宫素②早期脐带钳夹、有节制地脐带③子宫按摩④检查胎盘胎膜⑤检查软产道严密观察第