下肢深静脉血栓的超声诊断

下肢深静脉血栓的超声诊断下肢深静脉血栓的超声诊断

(DeepVenousThrombus,DVT)昆明医学院第一附属医院超声医学教研室

卜锐

2020/11/32超声诊断DVT优点彩色多普勒超声具有很高的特异性和敏感性，是超声诊断技术的重要开展。属无创性的检查方法，操作简便、又有明确的诊断标准，便于推广应用。2020/11/332020/11/34下肢静脉的解剖、管壁构造浅静脉：大隐静脉小隐静脉深静脉：名称、走行与下肢伴行动脉一致。正常内径较伴行动脉宽，但小于动脉的两倍。横截面积约为伴行动脉的三倍。交通支静脉〔穿静脉〕：深浅静脉之间的一组静脉，大腿较少，小腿较多。2020/11/35股浅静脉≠“浅静脉〞2020/11/36下肢静脉的解剖静脉中存在瓣膜，多为二瓣型，为单向阀门作用，但髂总静脉内一般无瓣膜。小腿深静脉特点是胫前、胫后静脉、腓静脉为成对静脉，位于伴行动脉的两侧，故小腿动脉是检查小腿静脉的“向导〞。2020/11/372020/11/382020/11/39下肢静脉的管壁构造下肢静脉有贮血作用，管腔较大、壁薄、弹性纤维少，血流少时外形呈扁缩状态。内中外三层膜分界不如动脉清楚。2020/11/310检查方法(MethodsofExamination)体位：站立位较卧位容易检查探头应轻放以免静脉被压瘪显示不清。一般选用线阵探头(lineararrayprobe)，５～１０ＭＨｚ，壁滤波50~100Ｈｚ。小腿静脉解剖变异多，又是成对的，增加了检查难度，需特别仔细、耐心。2020/11/311正常下肢静脉声像图灰阶〔greyscale〕：管腔显示明晰、内壁光滑、连续性好，腔内为无回声，探头加压后管腔被压瘪或消失。深吸气或Valsalva试验内径增宽〔说明检查部位与近心端之间的静脉是开放的〕。部分受检者，高分辨率仪器可显示静脉瓣。低速血流状态下，瓣尖周围可见少量聚集的红细胞回声。部分静脉内呈“云雾状〞流动的血液。2020/11/312ＣＤＦＩＰＷ表现自发性血流单向性血流期相性血流挤压小腿放松后或Valsalva试验无反流或仅见少量反流。2020/11/3132020/11/3142020/11/3152020/11/316下肢深静脉血栓

(DeepVenousThrombusofLowerLimbs)2020/11/317下肢静脉易形成血栓的原因

血流缓慢，在瓣膜处易有涡流发生管壁薄、壁外的刺激容易影响到内膜管壁产生纤溶蛋白因子的功能低下2020/11/318血栓形成的开展随血流方向延伸、增大，部分阻塞。血栓脱落引起栓塞，下肢的易引起肺动脉栓塞2020/11/319下肢DVT形成的主要部位小腿肌肉内的静脉胫后静脉腘静脉股深静脉的末端股总静脉和股浅静脉的近侧段髂静脉，特别是髂外静脉2020/11/320循环重建

阻塞血管的再通：血栓形成⇒开场机化〔2~3天)⇒血栓与管壁间产生空隙(2-3周达顶峰)⇒再沟通侧支循环的建立2020/11/3212020/11/3222020/11/3232020/11/324诊断术语(TerminologyofDiagnosis)凝块(clot)：指任何血液凝固块血栓(thrombus)：指原位血管内的血液凝固块大腿(thigh)：指臀部与膝之间的下肢部分小腿(leg)：指膝和踝之间的下肢部分腿肚子(calf)：指小腿后侧部分近心端或近侧端(proximal)离心脏较近的部位远心端或远侧端(distal)：离心脏较远的部位2020/11/325超声诊断标准主要标准次要标准2020/11/326主要标准探头加压管腔不被压瘪,甚至压力已使相邻动脉变形的情况下.管腔内见实性回声.CDFI完全栓塞则无血流信号部分栓塞血流充盈缺损PW为连续性血流而非期相性血流慢性血栓时管腔显示不清,可见侧支形成.2020/11/327次要标准深吸气或呼气后静脉内径变化不明显,直径增加小于10%.静脉壁搏动消失高频探头见静脉内缺乏“云雾状〞血流静脉内径大于伴行动脉的二倍挤压远侧肢体或屈足时静脉内血流不加速静脉瓣不运动2020/11/3282020/11/3292020/11/3302020/11/3312020/11/3322020/11/3332020/11/3342020/11/3352020/11/336血栓形成后循环重建再通髂外静脉、股总静脉再通可能性很小，股浅静脉再通率50%、腘静脉再通率为95%。侧支循环的建立

2020/11/3372020/11/3382020/11/3392020/11/3402020/11/3412020/11/342血栓的分期急性血栓：一至二周内管腔内低回声或无回声；内径明显增宽；血栓浮动；加压后管腔无变化。亚急性血栓：数周以后管腔内回声增强；血栓缩小；血栓附壁；血流部分恢复慢性血栓：数月至数年

2020/11/343分型中央型：髂静脉—股总静脉受累周围型：腘静脉—小腿静脉混合型：中央型+周围型〔临床常见〕2020/11/344报告书写内容血栓的部位栓塞的程度：部分性或完全性分期分型有无侧支循环的建立2020/11/3452020/11/346检查下肢静脉血栓的本卷须知灰阶超声和彩色多普勒成像质量较差的情况下，诊断容易出现错误。根据检查深度选择适当的探头频率髂静脉内收肌管内的股浅静脉小腿静脉成像质量差受肠气干扰，髂总和髂外静脉显示不清时，可通过股总静脉间接理解髂静脉的开放情况。2020/11/347本卷须知由于股深静脉血栓有引起肺栓塞的可能，故股深静脉近侧段应作为常规检查部位。大腿内收肌管的股浅静脉难以直接显示，可通过腘静脉间接诊断。双静脉畸形是一种先天发育异常，如双股总静脉或双腘静脉，检查时易出现漏诊。2020/11/348成对的小腿静脉以伴行动脉作标记，假设动脉闭塞时检查带来困难。小腿静脉间的交通支血管很常见，故可在血栓近心端和远心端内获得正常频谱，所以小腿静脉正常血流不除外同一静脉系统内有血栓。2020/11/349评价(即临床意义)彩超诊断下肢静脉血栓有很高的敏感性和特异性。无创操作简便可重复局限性：如血管位置深，声束与血流方向夹角为90度时，则无血流信号。干扰因素多等所以超声不能完全代替静脉造影，两者应结合运用。2020/11/350下肢静脉超声检查中的困惑？？？〔争议的问题〕单侧肢体病症：单侧肢体超声检查还是双侧肢体超声检查？超声检查的范围：自腹股沟至小腿还是仅检查股总静脉和腘静脉的“两点式〞检查法？2020/11/3512020/11/352对有下肢病症的患者，超声检查阴性，是否需要超声随访？超声的加压