外科病人的代谢及营养治疗

外科病人的代谢及营养治疗

教学目的1、熟悉饥饿、创伤与感染的代谢改变、营养状态的测定2、掌握常见的营养支持方法3、掌握肠外营养的配置、并发症及防治4、熟悉中心静脉及外周静脉途径5、熟悉肠内营养的分类2一.正常情况下的物质代谢1.碳水化合物2.蛋白质3.脂肪34.维生素5.电解质6.矿物质7.微量元素4二能量代谢基础能量消耗(BEE)(按HB公式计算)男性:BEE(Kcal)=66.5+13.8W+5H－6.8A女性:BEE(Kcal)=655.1+9.6W+1.85H－4.7AW---体重(Kg)，H---身高(cm)，A---年龄(年)5间接测热法静息能量消耗（REE）

REE=BEE×（1-10%）6饥饿、创伤后的代谢变化

机体在饥饿或创伤的情况下，则受神经—内分泌的调控，可发生一系列病理、生理变化，其中包括物质代谢及能量代谢的变化。在营养支持治疗时，则需要适应这些变化。7三、饥饿时的代谢变化1、内分泌及代谢变化饥饿状态血糖下降胰岛素分泌胰高糖素生长激素儿茶酚胺蛋白分解肝糖异生增加糖生成增加供给机体能量脂肪分解82、饥饿时机体组成的改变饥饿状态水分丢失脂肪分解蛋白质分解组织器官重量减轻功能下降严重时可导致死亡92、机体代谢变化创伤、感染因素抗利尿激素醛固酮作用水、钠潴留保持血容量相对稳定水、电解质酸碱平衡失调交感神经致高代谢状态机体静息能量消耗增加蛋白质分解增加尿氮排出增多负氮平衡体重下降10机体组成的改变：

包括水分丢失，脂肪分解。蛋白质被分解，组织、器官重量减轻，功能下降。这种变化涉及所有器官，例如肾浓缩能力消失，肝蛋白丢失，胃肠排空运动延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞萎缩等。长期饥饿可使肺的通气及换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退。最终可导致死亡。11第二节营养状态的评定临床检查病史采集体格检查12二、人体测量1.体重理想体重男（Kg）=身高（cm）-105女（Kg）=身高（cm）-100体重改变=【通常体重（Kg）-实测体重（Kg）】/通常体重（Kg）×100%3个月体重丢失5%，或半年丢失10%，即为营养不良。13体重指数（BMI）反应蛋白质热量营养不良以及肥胖症可靠指标BMI=体重（Kg）/身高2（m2）正常值19-25（19-34岁），21-27（>35岁）>27.5为肥胖，17-18.5为轻度营养不良，16-17为中度营养不良，<16为重度营养不良27.5-30轻度肥胖，30-40为中度肥胖，>40为重度肥胖14皮褶厚度与臂围握力测定正常男性握力≥35Kg正常女性握力≤23Kg151617三、生化及实验室检查血浆蛋白氮平衡免疫功能18营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已成为危重病人治疗中的重要内容。

营养方式:

肠内营养（enteralnutrition;EN）肠外营养（parenteralnutrition;PN）供给合理配比的营养素：氨基酸、脂肪、糖类、多种维生素及微量元素19营养方法选择：

①消化道是否可进食，有无功能紊乱②胃肠道的供给量是否充份③有无肠外营养的禁忌营养支持的方法20营养不足营养过剩21营养方法选择原则：

①优先选择肠内营养②肠内营养不足，可肠外营养补充③营养时间较长，应使用肠内营养④营养需要量较高或短期内需改善营养状况可用肠外营养⑤肠外营养优先选择周围静脉22（一）肠外营养通过胃肠道以外（即静脉途径）提供营养支持的方式。1周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者；通过肠内营养无法达到机体所需的目标量时，应该补充肠外营养。24能源的选择：

（l）葡萄糖：

是肠外营养的主要能源物质。3-3.5g/(kg·d)。优点：来源丰富、价格低廉；（2）氨基酸制剂。1.2-1.5/(kg·d)25

（3）脂肪乳一般情况下，脂肪乳剂应占30%-40%的总热卡。0.7-1.3g甘油三酯/(kg·d)（4）电解质（5）维生素及微量元素26全合一营养液系统

从生理角度，将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内，再输人的方法最合理。优点：1）进入体内的各种营养素各司其职，对合成代谢有利。2）混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低，使经周围静脉输注成为可能。3）全营养混合液是在无菌环境下配制。27“全合一”营养液合适的热氮比，增加节氮效果降低某些高渗溶液的渗透压降低代谢性并发症降低污染机会降低护士工作量28“全合一”成分25%葡萄糖（占总热能的50%~60%）20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50~150ml10%氯化钾50~60ml25%硫酸镁10ml2910%葡萄糖酸钙5ml胰岛素元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）30肠外营养的输入途径与速度全营养混合液的渗透压不高，经周围静脉输注无困难，适宜于用量小、PN支持不超过2周者。需长期PN支持者，以经中心静脉导管输入为宜。导管常经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入至上腔静脉。全营养混合液常需12一l6h输完，也可24h连续输注。31注意事项速度

20ml/h→100ml/h浓度

0.5kcal/ml→1-1.5kcal/ml温度个体差异、季节32中心静脉途径颈内静脉途径锁骨下静脉途径经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）途径33周围静脉途径浅表静脉，适用于预计只需要短期（＜2周）肠外营养支持的患者343536周围静脉穿刺37肠外营养的并发症1.静脉导管并发症气胸、空气栓塞、血管，神经损伤、感染382.代谢并发症：血糖、氨基酸代谢紊乱3.脏器损伤、肝肾功能测定肝脏脂肪浸润和胆汁瘀滞肠粘膜上皮绒毛萎缩4.代谢性骨病39第四节肠内营养(EN)

肠内营养的优点通过胃肠道途径符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整费用低使用简便41肠内营养的实施管饲途径：鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造瘘口空肠造瘘口42

肠内营养物质的选择：包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素。制剂分粉剂及溶液，前者需加水使用，两种溶液的最终浓度为24%，可供能量4.18kJ（1kcal）/ml。43EN制剂分成四类:(l).非要素型制剂

以整蛋白为主的制剂：溶液的渗透压接近正常。适用于胃肠道功能正常者。44要素型制剂氨基酸或者多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物适用于胃肠道功能受损的患者、胰腺炎、短肠综合征45组件型制剂以某种或某类营养素为主疾病专用型制剂糖尿病、肝病、肿瘤、婴儿专用464