分娩镇痛的现状和临床应用

分娩镇痛的现状和临床应用第1页，共43页，2023年，2月20日，星期三一、分娩疼痛的产生与程度二、分娩镇痛的定义与意义三、分娩镇痛的历史与现实四、分娩镇痛的解剖与时机五、分娩镇痛的实施与禁忌六、分娩镇痛的注意事项第2页，共43页，2023年，2月20日，星期三一、分娩疼痛的产生与程度分娩是人类繁衍生息的自然过程，这种由子宫收缩和紧张恐惧的心理引起分娩疼痛，对大多数产妇尤其是初产妇而言是极其痛苦的

疼痛程度仅次于烧伤，位居第二第3页，共43页，2023年，2月20日，星期三分娩疼痛的程度疼痛程度：VAS6-8-10初产妇〉经产妇催产〉自然产有痛经史〉无痛经史其它：胎位、产程第4页，共43页，2023年，2月20日，星期三分娩疼痛的普遍性15%轻微疼痛30%中度疼痛35%剧烈疼痛20%极度疼痛35个国家,21个产科中心,2700例产妇调查结果(痛不欲生)第5页，共43页，2023年，2月20日，星期三产痛的危害一、导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧、喊叫、不合作、进食减少，宫缩乏力引起产程延长二、产妇能量消耗增加、耗氧量增加、呼吸性碱中毒、氧离曲线左移、组织缺氧、精神疲倦、情绪低落、宫缩乏力等第6页，共43页，2023年，2月20日，星期三产痛的危害三、肾上腺素升高、血压升高、心率加快、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等四、强烈的宫缩时胎盘血供减少、最终导致胎儿血PH值降低，宫内缺氧，酸中毒五、要求剖宫产的产妇增多第7页，共43页，2023年，2月20日，星期三正确了解自然分娩和剖腹产利弊自娩是一种生理现象，对母亲来说恢复快并发症少剖腹产：仅是高危妊娠挽救母婴生命的特殊分娩方式手术时间短但风险比自然分娩更大第8页，共43页，2023年，2月20日，星期三剖宫产对母亲影响1、手术出血、感染机会增加、术后血栓、麻醉意外2、对母亲远期健康的影响（术后腹痛、切口妊娠、宫外孕等）3、再次风险（再孕、盆腔粘连、脏器粘连的损伤）第9页，共43页，2023年，2月20日，星期三剖宫产对新生儿影响1、呼吸：湿肺比自娩高8倍、新生儿肺的透明膜病变，肺泡扩张不充分比自娩高2倍、2、低血糖和贫血（产妇术前禁食、脐带血溢流母体）第10页，共43页，2023年，2月20日，星期三剖宫产对新生儿影响3、过敏如感染性腹泻（没有母亲的细菌）、哮喘、过敏性鼻炎（国外研究增23%，如果家族有过敏史，增加3倍）4、感觉统合失调、Ⅰ型糖尿病的风险第11页，共43页，2023年，2月20日，星期三北大医院：硬膜外分娩镇痛对母亲产后抑郁发生率的影响结论：产后42天抑郁的发生率为24.3%其中：分娩镇痛组14.1%非分娩镇痛组28.5%产后抑郁的保护因素——产前参加孕妇课堂——产时选择分娩镇痛——产后采取母乳喂养第12页，共43页，2023年，2月20日，星期三北大医院：分娩方式对儿童智力和感觉统合能力的影响调查2003~2004年北医出生，现5~6岁儿童结论：计划剖宫产是儿童智力偏低和感觉统合失调的独立危险因素；分娩镇痛对儿童智力发育可能有保护性作用；应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，改善新生儿远期的神经系统预后第13页，共43页，2023年，2月20日，星期三分娩疼痛如何解决?分娩镇痛第14页，共43页，2023年，2月20日，星期三二、分娩镇痛的定义与意义定义：在保障产妇及胎儿安全的原则下，用药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛第15页，共43页，2023年，2月20日，星期三分娩镇痛的意义1、医学发展的需要2、现代文明产科的标志3、每一位产妇和胎儿的权利4、可提高分娩期母婴的安全减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗防止母婴代谢性酸中毒的发生第16页，共43页，2023年，2月20日，星期三分娩镇痛的意义提高产程进展的速度降低产后出血率避免胎盘血流量的减少改善胎儿氧合状态，降低胎儿缺氧及新生儿窒息状况第17页，共43页，2023年，2月20日，星期三三、分娩镇痛的历史与现实1846年10月16日，Morton乙醚麻醉——近代麻醉的开端1847年Dr.Simpson教授将氯仿用于分娩产妇1853年,34岁的英国女王Victoria接受氯仿镇痛分娩生下王子1880年，N2O吸入首次应用于分娩镇痛19世纪末年开始应用椎管内麻醉第18页，共43页，2023年，2月20日，星期三理想的分娩镇痛对母婴安全无影响易于给药、起效快、作用可靠，能满足整个产程镇痛的要求避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产程，产妇清醒可参与分娩过程必要时可满足手术的需要第19页，共43页，2023年，2月20日，星期三目前国内外公认的最安全、最有效的方法是

椎管内阻滞第20页，共43页，2023年，2月20日，星期三国外开展分娩镇痛的现状美国：〉85%的产妇做到分娩镇痛，剖宫产率为10~20%~40%英国：1970年后分娩镇痛率达到98%，剖宫产率为18.5%加拿大剖宫产率：19%日本剖宫产率：7.3%第21页，共43页，2023年，2月20日，星期三国内现状——令人担忧我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率平均达50%，部分一线城市〉60%，最高达80%，居世界前列其中11.6%无任何医学指证已成为我国严重的“公共卫生问题”世界卫生组织倡导的剖宫产率为15%第22页，共43页，2023年，2月20日，星期三差距大的原因1、社会综合因素：生活水平的改善和生育意识的转变2、巨大儿增多，增加了难产几率3、担心分娩疼痛的可达65.5%4、试产后再剖宫产是“吃二遍苦”（试产失败10%）第23页，共43页，2023年，2月20日，星期三差距大的原因5、对剖宫产认识存在误区6、初产妇增多7、择时分娩求个“良辰吉日”第24页，共43页，2023年，2月20日，星期三四、分娩镇痛的解剖与时机第25页，共43页，2023年，2月20日，星期三自然分娩的过程第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开全潜伏期：8小时活跃期：4小时第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，2小时~4小时第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟第四产程：产后2小时第26页，共43页，2023年，2月20日，星期三产痛的机理疼痛特点：呈阵发性，随产程进行性加重第一产程：内脏痛，T10-L1伤害性刺激来源：子宫收缩，子宫下段和宫颈扩张表现：下腹痛、背痛、腰痛第二产程：躯体痛，S2-S4伤害性刺激来源：先露部压迫盆底组织，肛提肌收缩，会阴部软产道扩张、牵拉、撕裂产生疼痛表现：定位准确，阴道、直肠、会阴部尖锐痛第27页，共43页，2023年，2月20日，星期三镇痛时机最新观点：无论潜伏期或活跃期，无论宫口开多大，只要产妇有规律、有效的宫缩，且有镇痛的要求就可实施

第28页，共43页，2023年，2月20日，星期三五、分娩镇痛的实施与禁忌第29页，共43页，2023年，2月20日，星期三分娩镇痛

禁忌症第30页，共43页，2023年，2月20日，星期三实施流程朝阳区妇幼保健院实施流程：1、选择L2-3行连续硬膜外穿刺，成功后先给予试验量无疑异后给首次量0.5%利多卡因10ml,再接电子泵。第31页，共43页，2023年，2月20日，星期三2、镇痛泵内药物配置：0.75%罗哌卡因10ml~15ml+舒芬太尼50ug+生理盐水至100ml3、镇痛泵设置：持续量8~9ml/h,PCA4ml,间隔15分钟第32页，共43页，2023年，2月20日，星期三4、何时停泵？宫口近全时根据产妇的情况，如果双下肢能自如活动，可以用腹压不必停泵。反之可关闭，待胎儿娩出，需要缝合会阴伤口时再打开泵。

由助产士决定第33页，共43页，2023年，2月20日，星期三北京大学第一医院分娩镇痛流程一、产房中的分娩室需配备的抢救用品及监护设备二、分娩镇痛的操作常规1.宫口≥1cm时，助产士通知麻醉科医师去产房。2.麻醉科医师需评估分娩镇痛的适应症第34页，共43页，2023年，2月20日，星期三1）分娩镇痛的麻醉方面的适应症：①无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；无腰椎间盘脱出；无椎管狭窄史；无脊柱外伤、手术史；②无全身化脓性、脓性感染及穿刺部位和其邻近组织无炎症者；③ASAⅠ-Ⅱ级，无重症休克及未纠正的低血容量者；④无败血症、凝血机制障碍以及全身肝素化者，血小板≥10万；⑤无过度肥胖、穿刺点标志不清者；⑥无急性心力衰竭或冠心病发作者；⑦无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；⑧无癔病、情绪特别紧张不合作者；⑨无贫血（Hb<8.0g/L），恶液质、衰弱者；第35页，共43页，2023年，2月20日，星期三（2）产科方面适应症由产科医护人员掌握；（3）产妇及家属自愿（镇痛前在分娩镇痛协议书上签字后放入病例夹中）（4）镇痛前进行胎心监护10分钟后，助产士负责将产妇从待产室带入分娩室进行分娩镇痛操作。（5）要求所有分娩镇痛的产妇镇痛后禁食，只允许喝无渣饮料，直至分娩结束。（6）麻醉医师操作前需检查抢救及监护设备，连接心电监护并记录镇痛前的血压、心率及氧饱和度；要求助产士已事先开放外周静脉。第36页，共43页，2023年，2月20日，星期三配方及用药：L2-3间隙穿刺成功，头向置管4cm后，固定好硬膜外导管。平卧位后，直接注入0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼（1％罗哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+N.S至20ml）10ml，10分钟后，若VAS评分>5分，可追加5ml（不需要注入1%或2%的利多卡因，以免引起产妇下肢麻木及无力，用生理盐水通硬膜外导管！）。硬膜外首次注药后，静脉或者小壶内缓慢给予地塞米松10mg。第37页，共43页，2023年，2月20日，星期三麻醉医师用针尖测试镇痛平面，用VAS评分尺测试疼痛程度，测试运动神经阻滞分级，同时注意生命体征的监测，提醒助产士进行胎心监护。麻醉医师在场30分钟。硬膜外注药后30分钟，将PCA泵接在硬膜外导管上：PCEA的配方：0.08%罗哌卡因+0.4g/ml舒芬太尼100ml

(1%罗哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml+N.S至100ml)设置方案：Continue

dose4ml/h,PCAdose6ml,LockTime20min,limits22ml/h第38页，共43页，2023年，2月20日，星期三麻醉医师进行分娩镇痛的记录（一式两份），若产妇生命体征正常，30min后停止心电监护，由助产士负责将产妇从分娩室送回待产室，麻醉医师应嘱咐产妇左侧卧位，疼痛加重时按泵，可进食进水。随后的母婴监护由产房助产士负责。若出现镇痛效果不好或泵报警通知值班的麻醉医师处理。（单次给予0.2%罗哌卡因10ml,请在分娩镇痛记录单上记录）。停泵时间为分娩结束（第二产程继续镇痛）！第39页，共43页，2023年，2月20日，星期三宫口开全时产妇可继续使用PCA泵，待胎儿娩出后，麻醉医师硬膜外导管可给予0.25%布比卡因10ml,或给予1%利多卡因10ml,或0.25%罗哌卡因10ml,以便会阴伤口缝合。分娩结束后麻醉医师拔硬膜外导管，并完成分娩镇痛记录单（分娩方式、产程时间、新生儿状况、出血量、总镇痛时间及PCA泵用药量等）。一份记录单放入病例夹中，一份放入抽屉中，并在分娩镇痛记录本上登记。当日值班医师将分娩结束的分娩镇痛记录单完成后再进行交接班。第40页，共43页，2023年，2月20日，星期三第41页，共43页，2023年，2月20日，星期三加州太平洋中心妇幼分院无痛分娩：无痛分娩率达80%以上时机：产妇入院后，有规律宫缩，随时提出就可进行镇痛，一般宫口开1.5cm方法：硬