分娩期并发症羊水栓塞

分娩期并发症羊水栓塞第1页，共33页，2023年，2月20日，星期三羊水栓塞

（AmnioticFluidEmbolism,AFE)羊水进入母体血循环，导致过敏性休克，肺血管痉挛，弥散性血管内凝血，多脏器衰竭甚至猝死的严重并发症。以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床特点第2页，共33页，2023年，2月20日，星期三发生率与病死率各家报导不一，差异极大美国AFE的发生率为1：8000~1:80000于晓兰等报道AFE发为2.18/万~2.44/万AFE发生在产程中约占70％，发生于产后者约占30％病死率高达80％以上。第3页，共33页，2023年，2月20日，星期三发生羊水栓塞的条件胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出羊膜腔内压力过高或有宫腔操作母体宫颈管或子宫壁损伤，血管开放第4页，共33页，2023年，2月20日，星期三发病诱因胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜，人工扩张宫颈宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作强直性宫缩，急产损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口，钳刮术某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞产，难产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫强力按压腹部及子宫第5页，共33页，2023年，2月20日，星期三羊水进入母血循环途径宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度与损伤程度有关子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉胎盘附着面的裂隙开放的蜕膜血窦通道胎盘边缘处血管羊膜渗透羊膜腔压力↑羊膜强度↓第6页，共33页，2023年，2月20日，星期三病理生理（一）

肺动脉高压-急性呼吸循环衰竭

羊水及其内容物形成栓子

羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓血管活性物质↑致肺血管痉挛肺动脉高压右心衰竭

支气管痉挛左心排出量↓周围循环衰竭}阻塞肺血管}肺水肿→低血氧→各器官缺氧第7页，共33页，2023年，2月20日，星期三羊水栓塞时呼吸、循环功能障碍示意图第8页，共33页，2023年，2月20日，星期三病理生理（二）急性弥漫性血管内凝血（急性DIC）正常妊娠期血液凝固变化纤维蛋白原↑

ⅡⅧⅨⅩⅫ凝血因子↑血液凝固自然抑制物–抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）↓妊娠后期血小板↑纤溶活动↓上述改变使血液处于高凝状态第9页，共33页，2023年，2月20日，星期三羊水栓塞时羊水及其内容物通过表面接触作用激活了血小板及接触因子Ⅻ，在因子Ⅸ及Ⅷ共同作用下激活外源性凝血系统→DIC激活纤溶系统–纤维蛋白降解产物（FDP）↑使血液从高凝低溶→低凝高溶或血液不凝第10页，共33页，2023年，2月20日，星期三病理生理（三）

多脏器损伤急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水内容物致过敏性休克引起多脏器损伤急性肾功能衰竭–急性肾小管出血坏死急性肝功能衰竭–广泛出血、坏死第11页，共33页，2023年，2月20日，星期三

临床表现临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕吐等先驱症状轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶段症状第12页，共33页，2023年，2月20日，星期三临床表现阶段1急性呼吸循环衰竭明显紫绀呼吸困难咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音血压下降昏迷，抽搐严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡第13页，共33页，2023年，2月20日，星期三临床表现阶段2凝血功能障碍高凝→低凝皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血血尿，呕血阴道大量出血-不凝典型的DIC症状少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“延迟性羊水栓塞”应警惕。第14页，共33页，2023年，2月20日，星期三临床表现阶段3多脏器损伤

急性肾功能衰竭

少尿尿量〈400ml/24h或17ml/h

无尿〈100ml/24h代谢紊乱氮质血症

明显黄疸腹水第15页，共33页，2023年，2月20日，星期三诊断正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因第16页，共33页，2023年，2月20日，星期三

辅助检查血涂片找羊水中成形物抽取下腔静脉血3-5ml

离心沉淀分三层取上层行魏氏-姬姆窿氏染色寻找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛油红O染色—寻找脂肪

Ayoub-Shklar染色—寻找角蛋白及脂肪细胞第17页，共33页，2023年，2月20日，星期三凝血功能检查消耗性低凝血证据进行性血小板计数（<100×109/L）凝血酶原时间（PT>3“）白陶士部分凝血活酶时间（KPTT10”）纤维蛋白原含量<1.5/L

可用血凝块观察试验代替

第18页，共33页，2023年，2月20日，星期三继发性纤溶亢进证据鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)其他继发性纤溶的检查D-二聚体抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ)纤维蛋白肽A（FDA）纤维蛋白降解产物（FDP）微血管溶血的证据20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%第19页，共33页，2023年，2月20日，星期三实验室有下列三项以上阳性可诊断DIC

1．BPC<100109/L/进行性下降

2．PT>3”/KPTT>10”3.纤维蛋白原≤1.5g/L/进行性下降/>4.0g/L

4.3p（+）/FDP>40mg/L/D-二聚物(正常值4倍以上)

5．破碎RBC>10%第20页，共33页，2023年，2月20日，星期三其他X线胸部摄片病情慢有助诊断双肺弥漫性点、片状浸润阴影，沿肺门周围分布轻度肺不张、右心扩大心电图：右心房扩大，心肌损害血液生化检查：肝肾功能、血电解质测定血气分析第21页，共33页，2023年，2月20日，星期三特殊检查测定母血神经氨酸－N-乙酰氨酸半乳糖抗原(SialyTn抗原)检测肺肥大细胞类胰蛋白酶检测血清粪卟啉锌肺动脉造影术第22页，共33页，2023年，2月20日，星期三

死亡后诊断抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质尸体解剖右心显著扩大肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿肠道来的粘蛋白来自胎粪的胆汁第23页，共33页，2023年，2月20日，星期三鉴别诊断空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作临床表现剧烈的胸、背部疼痛，心前区闷压感血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞子痫：有明显妊高征表现高血压，蛋白尿，休克出现晚子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象第24页，共33页，2023年，2月20日，星期三诊断注意点时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现重视诱因和前驱症状：拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处理边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救措施高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞：羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝出血早期的血量与休克不成比例宫缩剂应用无效第25页，共33页，2023年，2月20日，星期三预防合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤人工破膜注意点避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫严格掌握剖宫产指征宫缩过强时适当应用镇静剂中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮第26页，共33页，2023年，2月20日，星期三抢救原则抢救需迅速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主恰当进行产科处理第27页，共33页，2023年，2月20日，星期三抢救步骤

取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧抗过敏解除肺血管痉挛

抗休克纠正DIC

预防心衰、肾衰预防感染第28页，共33页，2023年，2月20日，星期三步骤（一）保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧抗过敏地塞米松20mg静脉注射必要时再静脉滴注20mg氢化考的松1000-2000mg/d静脉滴注第29页，共33页，2023年，2月20日，星期三解除肺动脉高压氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调节第30页，共33页，2023年，2月20日，星期三步骤（二）抗休克补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压测定正常8-10cmH2O调整血管紧张度：多巴胺10-20mg溶于5%

葡萄糖250ml静脉滴注纠正酸中毒：5%NaHCO3100-200ml静脉滴注以后根据血气予纠正第31页，共33页，2023年，2月20日，星期三步骤（三）防治DIC发病早期高凝状态——肝素0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位）首次用25mg加于生理盐水100ml1h内滴完以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注