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卒中后抑郁(PSD)临床实践

1缺血性脑卒中出血性脑卒中脑栓塞脑血栓形成脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中脑卒中，又称脑血管意外，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以局部神经功能缺失为特征。卒中定义2中国是卒中大国我国现有卒中患者7000万人每年新发卒中200万人每年卒中死亡人数165万人每12秒即有一个中国人发生卒中每21秒就有一个中国人死于卒中其中70%~80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。LiuM,WuB,WangWZ,etal.StrokeinChina:epidemiology,prevention,andmanggementstrategies[J].LancetNeurol,2007,6:456-464.FeiginVL,ForouzanfarMH,KrishnamurthiR,etal.Globalandregionalburdenofstrokeduring1990-2010:findingsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.[J].Lancet,2014,383(9913):245-54.卒中流行病学2010年龄化标准发病率（/100000人）3在中国慢病防控中，卒中防治至关重要

----另一项最新研究(Circulation.2011;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%4脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。排泄障碍常见康复问题吞咽障碍认知障碍触觉及本体感觉障碍心肺功能障碍情绪障碍语言和交流障碍运动功能障碍中国脑卒中康复治疗指南，2011卒中康复问题涉及身心的多个方面5一级康复二级康复三级康复社区康复脑血管病专科康复中心7天20天2个月康复科脑血管病病房协助临床治疗，防止继发合并症的发生提高患者的肢体运动功能及日常生活能力80%进行社区康复，巩固已取得的效果20%经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理中国脑卒中康复治疗指南，2011卒中的三级康复体系6卒中单元是脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗。除脑卒中常规治疗外，能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、ADL训练、认知训练、心理治疗和健康教育等全面的管理和系统的康复。卒中单元模式包括：急性期卒中单元综合卒中单元卒中康复单元…医生护士心理治疗师物理治疗师作业治疗师语言治疗师中国脑卒中康复治疗指南，2011卒中单元是循证医学证实的有效的治疗模式7宗旨：使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平促进患者在精神、心理和社会上的再适应，回归家庭，融入社会尽可能恢复患者的日常生活活动能力改善运动、言语、认知和其他受损的功能卒中康复宗旨831%PSD在卒中后5年内的综合发生率为卒中后急性期（＜1个月）发生率中期（1～6个月）发生率恢复期（＞6个月）发生率33%33%34%1.HackettML,etal.IntJStroke，2014，9：1017-1025.2.HackettML,etal.Stroke，2005，36：1330-1340.为什么要重视PSD9

PSD患者非PSD患者卒中后的时间（Days）累计死亡风险（死亡人数占比%）为什么要重视PSD影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力影响卒中患者的神经功能恢复，使这部分患者的致残率、病死率、复发率居高不下，甚至导致认知损害以及精神行为异常，严重降低患者的生活质量，造成病情迁延与卒中的不良预后密切相关，不仅可以导致住院时间延长，神经功能恢复障碍，独立生活能力更加丧失，甚至可以导致死亡率升高[1-5]1.BilgeC,etal.EurJPhysRehabilMed，2008，44：13-18.2.PaolucciS,etal.CerebrovascDis，2000，10：25-32.3.FeiginVL,etal.BestPractResClinAnaesthesiol，2010，24：485-494.4.HouseA,etal.Stroke，2001，32：696-701.5.WilliamsLS,etal.AmJPsychiatry，2004，161：1090-1095.10PSD在非精神科医生诊断的漏诊率达

50%～80%为什么要重视PSD早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义[1，2]有助于PSD的预防有助于及时采取措施降低卒中后的致残率从而提高卒中的生存率1.RobinsonRG,etal.AmJPsychiatry，2016，173：221-231.2.HackettML,etal.IntJStroke，2014，9：1017-1025.11主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图12PSD定义卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）是抑郁的一种特殊类型PSD是卒中后常见且可治疗的并发症之一PSD表现为一系列抑郁症状（以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征）和相应躯体症状的综合征PSD发生于卒中后13主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图14PSD临床表现临床特点一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验，多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉有些表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状123415PSD临床表现PSD的核心症状①情绪低落、闷闷不乐，甚至痛苦②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向16PSD临床表现PSD的非核心症状①生理症状：体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等③其他症状：自我评价降低，自责，自罪，无价值感，犹豫不决、自杀和自伤，注意力下降等②紧张不安、焦虑和运动性激越等17主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图18PSD影像学改变PSD与卒中病灶部位的相关性：多数研究认为，人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关[1-2]并提出左额叶和基底节区域的损伤是PSD发生的关键部位，病灶距离额极越近，PSD发病率越高，抑郁症状越严重[3]1.RobinsonRG,etal.Brain，1984，107：81-93.2.StarksteinSE,etal.Brain，1987，110：1045-1059.3.ProvincialiL,etal.Sci，2002，22：417-428.左额叶基底节19PSD影像学改变卒中后脑损害的病灶大小和数量与PSD的发生率和严重性相关[2]1.ZhangT,etal.JAffectDisord，2012，136：e83-e87.2.NysGM,etal.JNeurolSci，2005，228：27-33.3.SantosM,etal.Stroke，2009，40：3557-3562.PSD患者额颞叶和内囊区梗死发生率更高，但是左右两侧大脑半球并无差异[1]P=0.0021P=0.0105%丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累及相对单个病灶来说是更为重要的PSD预测因子[3]腔隙性梗塞评分P<0.00120主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图21PSD对卒中预后的影响卒中后患者回归社会的能力不仅与脑损害后神经功能缺陷、肢体残疾程度相关，也与患者抑郁状态和程度密切相关22PSD对卒中预后的影响4.BilgeC,etal.EurJPhysRehabilMed，2008，44：13-18.5.ParikhRM,etal.ArchNeurol，1990，47：785-789.6.PaolucciS,etal.CerebrovascDis，2000，10：25-32.7.GötheF,etal.PanminervaMed，2012，54：161-170.8.TownendBS,et.JClinNeurosci，2007，14：429-434.9.JaraczK,etal.NeurolNeurochirPol，2006，40：140-150.1.HouseA.JNeuropsychiatryClinNeurosci，1996，8：453-457.2.NysGM，etal.JNeurolSci，2005，228：27-33.3.SantosM，etal.Stroke，2009，40：3557-3562.可能加重卒中患者认知功能的损害[1]12345卒中后残疾的严重程度和抑郁程度相关[2-3]严重损害患者的日常生活能力[4，5]，表现出更严重的残疾程度[6]

影响患者卒中后功能预后以及社交功能增加卒中患者的自杀观念以及短期（12～24个月）和长期（5～10年）的致死率[7-9]23主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图24PSD筛查发生阶段PSD可以发生在卒中急性期及康复期的任何阶段，常见于卒中后1年内，所有卒中后患者均应该考虑发生PSD的可能性评估最佳时间由于评估PSD的最佳时间尚未确定，故PSD筛查建议在卒中后的多个不同阶段进行。特别是在病情反复（如急性加重或经久不愈）或治疗地点变更（如从急性治疗地点到康复治疗地点或在回归社会前）的时候，重复筛查是十分必要的风险因素应对PSD的风险因素进行评估，包括卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等，若有2个及以上的风险因素则容易发生PSD急性期康复早期：1-3个月康复中期：3-6个月康复晚期：6个月-2年卒中后抑郁筛查疾评估25PSD筛查量表1、季建林.内科理论与实践，2011，6：167-170.2、KroenkeK,etal.JGenInternMed，2001，16：606-613.90秒四问题提问法PHQ-9（患者健康问卷-9项）由于目前国内卒中人群数量非常庞大，故对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性，或PHQ-9量表的前两项回答为阳性，则需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度[1-2]26PSD评估量表PHQ-9汉密尔顿抑郁评分量表（HRDS）Zung

抑郁自评量表（SDS）特殊人群抑郁评估量表老年患者：Geriatric抑郁评级量表（GDS）中风失语症患者抑郁调查量表-10（SADQ-10）蒙哥马利抑郁评定量表流行病学中心研究-抑郁量表（CES-D）医院焦虑抑郁量表Beck抑郁自评量表专家推荐量表

其他推荐量表27主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图28PSD诊断根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准1.WorldHealthOrganization.EncyclopediaofClinicalNeuropsychology，2009，1：107-110.2.AmericanPsychiatricAssociation.AmericanPsychiatricPublishing，2013.3.中华医学会精神科分会.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准[M].济南：山东科学技术出版社，2001.国际精神疾病分类第10版（ICD-10）把PSD归入“器质性精神障碍”[1]美国精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-V）把其归入“由于其他躯体疾病所致抑郁障碍”[2]中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神障碍”[3]29推荐PSD诊断标准同时满足以下条件的患者，我们诊断为PSD：A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上：①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）②对日常活动丧失兴趣，无愉快感③精力明显减退，无原因的持续疲乏感④精神运动性迟滞或激越⑤自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度⑥缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降⑦反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为⑧失眠，或早醒，或睡眠过多⑨食欲不振，或体重明显减轻至少1项30推荐PSD诊断标准B.症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能损害；C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内；D.排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）或其他躯体疾病引起的精神障碍

（例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）E.排除其他重大生活事件引起精神障碍（例如离丧）备注：如果A项中，患者出现了5个以上的症状，且持续时间超过2周，可考虑为重度PSD31主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图32PSD治疗总则应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段，以达到最佳的治疗效果在参照循证医学证据的同时，充分遵循个体化治疗的原则，并考虑风险因素及患者（家属）意愿等，选择治疗手段及治疗药物应注意监控和评估治疗的依从性、疗效、不良反应以及症状复发的可能性PSD患者如出现以下情况之一，建议请精神科医师会诊或转诊精神科治疗：①重度PSD②伴有自杀风险[自杀想法和（或）自杀行为③治疗效果不明显如复发性抑郁、难治性抑郁或抑郁症状迁延难治等④伴有精神病性症状33药物治疗（1）药物治疗以缓解症状、提高生活质量和预防复发为目标在个体化基础上，综合考虑风险因素（如癫痫、跌倒和谵妄）及药物的不良反应选择抗抑郁药物治疗过程中，应监控和评估药物治疗的依从性、疗效、不良反应、症状的变化等药物治原则34药物治疗（1）治疗剂量：个体化初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4～1/2，缓慢增减药物治疗要足量足疗程，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4～6个月以上，以预防复发药物正规治疗后4～6周抑郁症状无明显改善，考虑请精神科医师会诊药物治原则35药物治疗（2-1）作用机理可以选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效治疗地位为目前一线抗抑郁药代表药物临床代表性的药物包括舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI类药物）36药物治疗（2-1）药物选择基于经典抑郁最新的循证医学证据显示，舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他SSRI药物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌较少，故推荐为首选的SSRI类抗抑郁药[1]1、CiprianiA,etal.Lancet，2009，373：746-758.PSD治疗推荐常规剂量如下，初始剂量建议为最小常规剂量的1/4～1/2，缓慢加量选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI类药物）37药物治疗（2-1）SSRIs的常见不良反应恶心、呕吐、便秘或腹泻较常见，但多数可耐受，且治疗数周后逐渐减轻或消失少数患者会出现口干、食欲减退或食欲增加、失眠或嗜睡、出汗、头晕、性欲减退等禁忌：所有的SSRIs过敏，或正在服用单胺氧化酶抑制剂（monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs）有癫痫症的患者和活动性颅内出血患者慎用选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI类药物）38药物治疗（2-2）作用机理具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用代表药物代表药物有文拉法辛（常规剂量：75～225mg/d）和度洛西汀（常规剂量：60～120mg/d）不良反应心率增加甚至心律失常、Q-T延长；一般不良反应：消化道症状、口干、性欲减退、便秘、恶心、失眠、头晕焦虑、多汗等禁忌过敏，有癫痫症的患者慎用，或服用MAOIs5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药物39药物治疗（2-2）作用机理通过增强NE、5-HT递质并特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触前膜α2受体及相关异质受体发挥作用代表药物代表药物为米氮平，常规剂量15～45mg/d，推荐初始剂量为7.5mg/d，缓慢加量不良反应常见不良反应：口干、镇静、食欲减退或食欲增加NE及特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）类药物40药物治疗（2-3）中药制剂乌灵胶囊单用或联合抗抑郁药治疗PSD均有效轻度抑郁可以单用乌灵胶囊中重度抑郁可以使用乌灵胶囊联合抗抑郁药（SSRIs）治疗

41结论乌灵胶囊治疗脑卒中后抑郁单用有效，与西药联用有协同增效作用，且能改善卒中后神经功能。乌灵胶囊单用不良反应少，与西药联用能缓解其副作用。程纪伟等.乌灵胶囊治疗脑卒中后抑郁疗效及安全性Meta分析[J].中成药,2014,36(10)白小利等.乌灵胶囊治疗卒中后抑郁有效性与安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志，2014，14（9）循证证据—卒中后抑郁荟萃分析42共识推荐-卒中后抑郁临床实践的中国专家共识中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会

中国卒中杂志2016年8月第11卷第8期解读43指南推荐-中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南PSD的治疗中医药治疗某些慢性疾病具有独特的优势。临床研究发现许多中药单体和复方治疗脑缺血疾病都有显著疗效，尤其是能促进脑缺血后期神