循证护理在动脉瘤术后脑血管痉挛中应用

查房内容病例介绍应用循证的预见性护理循证护理在CVS中的应用循证护理在药物治疗中的应用第一页，共42页。病例介绍男性患者，55岁，2013.6.17入院。患者主因入院前22小时突发头痛、非喷射性呕吐数次，为咖啡色胃内容物，送至当地医院。当时意识丧失，呼吸浅促，予呼吸机辅助呼吸，CT示：蛛网膜下腔出血、脑室积血，行脑室外引流术后转至我院。入院时患者GCS评分7分（刺痛无睁眼、无发声、刺痛定位），Hunt-Hess分级IV级。急诊行前交通动脉瘤栓塞术，呼吸机辅助呼吸，留置中心静脉。给予抗炎、促醒、预防脑血管痉挛治疗。6.19患者出现GCS评分5分（刺痛无睁眼、无发声、刺痛屈曲），查CT较术后无明显变化。复查造影，示双侧大脑前动脉、前交通动脉、左侧大脑中动脉多发痉挛，并于术中给予大脑前动脉A1段尼莫同2mg稀释后缓慢推注。术后给予脑室外引流、尼莫同静脉泵入及血液动力学治疗。第二页，共42页。前言循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据与临床经验、病人需求相结合，获取实证，指导临床护理决策和过程，以提高护理质量，为病人提供科学、经济、有效的护理途径。

1提出循证问题：脑血管痉挛（cerebralvasospasm,CVS）2查阅循证资料，寻求循证支持3循证应用第三页，共42页。循证资料第四页，共42页。脑血管痉挛即“颅内动脉的持续性收缩状态”是神经外科的常见临床问题，其基础和临床研究是目前国内外神经外科领域内的热点问题之一，特别是动脉瘤性蛛网膜下腔出血致死、致残的重要原因。第五页，共42页。1927年Moniz首次进行临床病人脑血管造影1937年Dandy首次实施开颅手术夹闭颅内动脉瘤1949年Robertson首先发现了SAH后动脉管径缩小的现象。1951年Ecker详细描述了脑血管造影图像中的CVS表现。

2008年中华医学会神经外科分会《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》第六页，共42页。病因蛛网膜下腔出血（主要原因）颅脑手术或血管内介入治疗结核性和化脓性脑膜炎偏头痛高血压性脑病第七页，共42页。动脉瘤手术的感性认识（手术视频）第八页，共42页。aSAH后早期即有55.4%的患者已经了发生节段性血管痉挛，血管直径可减小75.1%

Neurosurg,2003.52(6):1307-1317第九页，共42页。病生理机制

—钙离子超载：CVS的核心环节第十页，共42页。改善预后从早期防治CVS开始！第十一页，共42页。应用循证的预见性护理年龄－影响CVS的独立预测因素，是CVS的独立高危因素高血糖高血压术中低血压SAH后意识丧失持续的时间入院时是否发生急性脑水肿吸烟第十二页，共42页。第十三页，共42页。症状性CVS风险指数第十四页，共42页。症状性CVS风险指数确认高危人群第十五页，共42页。诊断依据：临床症状及脑血管造影

第十六页，共42页。治疗具体治疗措施的原则：改善血液动力学参数、恢复脑血管自动调节机制、维持有效血容量、保持有效脑灌注、控制颅内压及预防脑水肿一般性防治措施的核心环节：血压和液体（血容量及电解质平衡）的管理病因治疗药物治疗：钙离子拮抗剂、镁剂、罂粟碱及其他药物血管内治疗血液动力学治疗第十七页，共42页。循证应用第十八页，共42页。意识

循证如出现进行性意识障碍，或出现昏迷—清醒—昏迷现象，考虑再出血、CVS、脑疝。措施急性期每15-30分钟观察一次，病情平稳后每小时观察一次，持续动态监测意识状况。第十九页，共42页。瞳孔

循证病侧瞳孔早期缩小，或忽大忽小，为脑疝形成的先兆；病侧瞳孔逐渐扩大超过6mm，边缘不整，对光反射迟钝或消失是小脑幕切迹疝的形成；双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，为脑干损伤或小脑扁桃体疝；双侧瞳孔缩小固定，形状规则，对光反射消失，可能是SAH波及脑桥所致。措施急性期每15-30分钟观察一次，病情平稳后每小时观察一次，持续动态监测瞳孔状况。第二十页，共42页。肢体活动

循证

GCS评分肌力分级

措施每小时观察一次，持续动态监测肢体活动状况。第二十一页，共42页。血压

循证1999年美国卒中协会推荐出血性卒中治疗指南：在出血3天内不要将血压降至140/90mmHg。收缩压>200或舒张压>110mmHg时应每30-60分钟监测一次，高血压病史者MAP控制在130mmHg以下，术后者MAP控制在110mmHg。因此SAH的血压治疗方案随着病人住院的不同时期而变化，不能一味降压，造成脑灌注不足，加重脑血管痉挛，严重影响预后。措施严密观察血压变化，应用药物将血压控制在基础血压的80%左右。第二十二页，共42页。中枢性高热循证出现中枢性高热时，脑组织耗氧量增加，缺血缺氧而导致脑组织损害加重。

措施严密监测体温变化，采用物理降温方法，体温低于38.5℃，采用温水擦浴或酒精擦浴；38.5-39℃时可用冰袋降温；>39℃时应使用亚低温治疗，保护脑组织。第二十三页，共42页。保持呼吸道通畅循证呼吸道梗阻易使患者颅内压逐渐升高，呼吸中枢受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，继发脑血管扩张和脑水肿形成，导致颅内压进一步升高，高颅压又使脑血流量减少，加剧呼吸抑制和脑缺氧，形成恶性循环。措施气管切开，持续低流量吸氧，抬高床头，翻身、扣背或震动排痰力度适中，及时清除分泌物，动作轻柔；预防误吸。第二十四页，共42页。保持大便通畅

循证病人长期卧床，肠蠕动减慢，引起便秘，而用力大便，可致血压升高，诱发脑血管痉挛，进一步诱发再出血。措施给予营养科配方饮食，必要时遵医嘱给予缓泻剂，如六味安消胶囊；禁忌灌肠，以免腹压突然增加，病人烦躁不安加重出血；后期给予富含粗纤维、维生素食物。第二十五页，共42页。体位循证要求卧床安静休息4-6周。措施重症监护或安静病房，限制探视，避免颅内压增高的因素，保持环境安静。第二十六页，共42页。营养循证早期补充足够的营养，对SAH病人病情恢复有很大帮助。措施留置空肠管，遵医嘱应用配方饮食，保证营养的全面供应。第二十七页，共42页。

3H疗法循证维持高血压、高血容量、高血液稀释度，是目前公认为预防和治疗CVS的有效方法。但须用于动脉瘤已夹闭及颅内压不太高的病人。可用多巴胺升高压药；扩血容量用乳酸林格液或生理盐水，也可适当加用人体白蛋白或血浆。要求维持收缩压160mmHg，血细胞比容33%，肺动脉楔压14mmHg。措施进行液体管理，严格控制出入量，CVP10-12cmH2O，监测生命体征、水电解质情况，防止大量补液造成脑水肿、心功能损害及水中毒。第二十八页，共42页。CVS的护理措施安全护理加强基础护理心理护理早期康复训练第二十九页，共42页。尼莫地平的应用通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度临床常用的防治CVS的方法,疗效确切常用的钙通道阻滞剂:尼莫地平易透过血脑屏障,选择性作用于脑血管,对心血管影响小,增加脑血流量的同时,不增加脑代谢,无盗血现象。第三十页，共42页。用药效果不满意护士患者管理药物原因分析使用时间长，耐受性差头痛、应用药物导致的疼痛疾病、卧床等原因烦躁、焦虑24小时维持输液，限制活动用药反应观察不及时不了解药物特性年轻护士机械执行医嘱心理护理不到位与医生、护士缺乏沟通药理知识、用药培训不足护理理念落后酒精溶媒药物副作用疗程长第三十一页，共42页。使用原则早期全程足量安全第三十二页，共42页。早期:自发性SAH病人入院后应尽早开始给予尼莫地平,建议静脉输注。Neurosurg上发表的荟萃分析证明,aSAH患者在发现出血后预防性应用尼莫地平可显著减少脑血管痉挛引起的神经损伤和死亡。全程：脑血管痉挛在SAH后可持续2~3周,因此尼莫地平维持治疗至少需14~21天。《尤曼斯神经外科学》(YoumansNeurologicalSurgery)第5版中明确指出,处理蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用尼莫地平,疗程为21天。建议尼莫地平静脉给药14天,后改为口服序贯治疗。第三十三页，共42页。足量：尼莫地平静脉输注的剂量依体重而定。体重低于70kg或血压不稳的病人:起始剂量为0.5mg/h,如耐受良好,2h后可增加至1mg/h;

体重大于70kg的病人:起始剂量为1mg/h,如耐受良好,2h后可增加至2mg/h。每天静脉给药剂量为24~48mg。尼莫地平半衰期约1.5h,静脉给药建议采用输液泵持续给药,以便保持稳定的血药浓度。口服推荐剂量为60mg,每4小时1次。

第三十四页，共42页。安全：2007年Cochrane中心荟萃分析结果证明,尼莫地平不增加aSAH后再出血的发生率。国际大规模临床试验证明,尼莫地平对颅内压的影响与安慰剂相似。

第三十五页，共42页。药物应用避光静脉泵入。熟悉药物性能：对脑血管有较强的选择性作用，可有效地穿透血脑屏障。主要作用是阻滞血管平滑肌细胞膜的慢通道，阻断病理状况下的钙离子过度内流，造成细胞损害的过程，从而达到治疗目的。第三十六页，共42页。药物不良反应的观察与护理疼痛与皮肤发红循证本品含23.7%乙醇，对血管刺激大，常会引起皮肤发红及剧烈疼痛。措施使用前询问酒精过敏史，酒精过敏者禁用。控制泵速，减少对血管的刺激，减轻疼痛及静脉炎的发生，向患者及家属解释清楚，使其有足够的心理准备。第三十七页，共42页。血压下降

循证尼莫地平有扩血管作用，可使血压明显下降。措施严密监测血压变化，严格控制好泵速。开始2h可按2.5ml/h泵入，如无明显血压变化，患者耐受性好，可增至5ml/h；如出现不良反应或收缩压<90mmHg，应适当减量、减速甚至停药。第三十八页，共42页。配伍禁忌循证尼莫地平与其他降压药有协同作用，如异搏定、心痛定、硫氮唑酮及α-甲基多巴；同时使用氨基甙类抗生素、头孢霉素、速尿等肾毒性药物时，可导致肝肾功能障碍。措施尽量避免与上述药物合用，避免血压过度降低；使用过程中定期监测肝肾功能，注意用药效果与不良反应的观察，必要时及时通知医生处理。第三十九页，共42页。使用过程中可能出现发热感、头晕、头痛、胃肠不适、多汗、心动过速或