(34)-妇人病证治特点解读《金匮要略》

《金匮要略》妇人病证治特点

妊娠病注重鉴别妇人常有癥病，经断未及三月而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害妊娠。六月动者，前三月经水利时胎也，下血者后断三月衃也，所以血不止者其癥不去故也。当下其癥,桂枝茯苓丸主之。历代注家大多认为本条是论述素有癥病又兼受孕而下血不止。

尤在径说：“癥,旧血所积的宿病也，癥痼害者,宿病之气,害其胎气也,于法妊娠六月其胎当动,今未三月胎不当动而忽动者,疑以癥病害之之故。是六月动者，胎之常,三月动者,胎之变。……其癥不去,则血必不宁,血不宁则胎终不安,故曰下其癥。桂枝茯苓丸下癥之力颇轻且缓,盖恐峻厉之药并伤其胎也。”

曹颖甫也认为“经断不及三月即有漏下之变”,是“养胎之血不能凝聚子宫,反为宿癥所阻,从旁溢出,胎失所养,则动在脐上,其实胎元无损,癥痼害之也。”对桂枝茯苓丸主治的理解为“欲安良民,必除盗贼,欲养良苗,必除夷稗。”《医宗金鉴﹒订正仲景全书金匮要略注》：经断有孕，名曰妊娠。妊娠下血，则为漏下，妇人宿有癥痼之疾而育胎者，未及三月而得漏下，下血不止，胎动不安者，此为癥痼害之也；已及六月而得漏下，下血胎动不安者，此亦癥痼害之也。然有血癥成块者，以前三月经虽断，血未盛，胎尚弱，未可下其癥痼也。后三月血成癥，胎己强，故主之桂枝茯苓丸，当下其癥痼也。教材则对本条解释为妊娠下血与癥病下血的鉴别诊断，及癥病的治法。癥病妊娠共同点停经、胎动、腹部增大不同点病史有癥病史无停经前月经情况不正常正常停经后情况漏下无胎动时间三个月四个月胎动部位三个月在脐上六个月在脐上腹部按之疼痛有块按之不痛柔软随着现代西医诊疗技术的提高，卵巢囊肿、子宫肌瘤等疾病大都可在孕前采取手术治疗，因此孕妇应用桂枝茯苓丸的机会并不多。但在古代由于没有现在的Ｂ超等诊查手段、手术等治疗手段，妊娠合并癥瘕应当还是比较常见的。仲景用法用量比较讲究。“上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。”应当说，这个分量对于孕妇来讲，应该是没有太大危害的，不会导致其流产。但是，如果盲目应用汤剂，由于方中含有桃仁，活血化瘀，也是后世总结的妊娠禁忌药，应用起来还是有一定风险的。妊娠病——祛邪安胎（有故无殒，亦无殒）

仲景在《妇人妊娠病脉证并治》篇中祛邪之剂占绝大部分，如干姜人参半夏丸、附子汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸、当归贝母苦参丸、葵子茯苓等

妊娠病——祛邪安胎

“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。

脾胃阳虚，寒饮内停的恶阻重证。干姜辛热，半夏有小毒并辛温，《女科要旨》列此二药为妊娠禁忌用药。一是辨证准确：仲景抓住了胃气虚寒较盛，寒饮难化的病机，如果不是此病机，则不可使用干姜半夏，以免耗散胎气二是配伍得当：干姜能温中散寒，配人参扶正补虚，半夏配生姜汁，生姜能制半夏之毒性，又可合半夏化饮降逆。妊娠病——祛邪安胎（有故无殒，亦无殒）

妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏

附子为大辛大热的之品，《名医别录》曰：“味甘，大热，有大毒……又堕胎，为百药长”。其性走窜，易耗气动胎，因有堕胎之弊。注意事项一、非阴寒内盛则不可使用附子，且此证较为危急，使用汤剂以期速效，体现了“有故无殒”之法。二、中病即止。《内经》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”三、应与安胎之品结合，一来稳固胎元，二来降低附子毒性。

配伍人参，茯苓，芍药，白术，能益气安胎，并能制约炮附子耗散正气之性。妇人常有癥病，经断未及三月而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害妊娠。六月动者，前三月经水利时胎也，下血者后断三月衃也，所以血不止者其癥不去故也。当下其癥,桂枝茯苓丸主之。妊娠病——祛邪安胎（有故无殒，亦无殒）桂枝茯苓丸中使用了牡丹皮和桃仁，都是活血化瘀之品，其走窜行血，可影响胎元，在妊娠期间都要慎重使用。一、治病求本的原则：《内经》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”二、炮制：桃仁去尖，减轻毒性三、配伍：配伍白芍，以养阴血，防止丹皮桃仁耗血散血。妊娠病——祛邪安胎（有故无殒，亦无殒）

妊娠有水气身重小便不利洒淅恶寒，起则头眩葵子茯苓散主之葵子，又名冬葵子，气寒，性滑利，为妊娠慎用之药一是服药量不可过大：原方虽用一斤，但每次只服用方寸匕；二是不可久服，小便利则宜停服，以免过量服用造成滑胎；三是该方为散剂，可缓汤剂之烈

“有故无殒”始见于《素问·六元正纪大论》：“黄帝问曰：妇人重身，毒之如何？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”张景岳在《类经》注释为：“重身，孕妇也。毒之，谓峻利药也。故如下文大积大聚之故，有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无损，而胎气亦无损也。”

《医学心悟》：“有病则病当之,有故无殒亦无殒”周学庭曰：“黄芩安胎者也、乌附伤胎者也，而胎当寒结，黄芩转为伤胎之鸩血，乌附又为安胎之灵丹。白术安胎者也，芒硝伤胎者也，而胎当热结，白术反为伤胎之砒霜，芒硝又为安胎之妙品。无药不可以安胎，无药不可以伤胎，有何一定之方，有何一定之药也。”从药物组成、用法用量、配伍炮制方法又可以看出他在运用这些药物时：把握尺度，掌握技巧，即有是病用是药，有病则病当治之，治病不拘于有身孕，但同时又勿忘有身孕，并采取适当的措施以防其殒，形成了其独特的用药特色，值得临床医生学习和思考，结合现代临床医学，妊娠病的治疗中对有毒中药仍须严格控制，注意谨慎投药以及药物的正确炮制，合理配伍，酌情用量，中病即止，既能治疗孕妇的疾病，又能保证胎儿的安全。妊娠病——重视调理肝脾气血妇人妊娠,肝脾两脏甚为重要,肝主藏血,血以养胎,脾主运化,而输送精微。妊娠之后,阴血聚于冲任以养胎元,致使阴血相对偏虚,血虚则生内热。脾不健运则水湿停滞,血虚湿热内阻,影响冲任则胎动不安。妊娠病——重视调理肝脾气血妇人妊娠，宜常服当归散主之。妊娠养胎，白术散主之。养胎重视肝脾当归散中当归、芍药补肝养血,合川芎能舒气血之滞,白术健脾除湿,黄芩清热益阴,诸药合用,肝血得藏,脾气健运,湿祛热除,邪祛正安,而达养胎、安胎之效。白术散健脾温中,除湿安胎,方中白术健脾燥湿并主安胎,川芎活血行气,蜀椒温中散寒,牡蛎收敛固涩,诸药合用,共奏健脾除湿,温中安胎之功。都体现仲景重视肝脾的思想。妊娠病——重视调理肝脾气血妇人怀娠，腹中JIAO痛，当归芍药散主之。《论注》：“疞痛者，绵绵而痛，不若寒疝之绞痛，血气之刺痛也，乃正气不足，使阴得乘阳，而水气胜土，脾郁不伸，郁而求伸，土气不调，则痛绵绵矣，故以归芍养血，使苓术扶脾，泽泻泻其有余之蓄水，川芎畅其欲遂之血气，不用黄芩，疞痛因虚，则稍挟寒也，然不用热药，原非大寒，正气充则微寒自去耳”。重用芍药敛养肝血，缓急止痛，当归助芍药补养肝血，川芎行血中之滞气，三药共以调肝，白术，茯苓健脾除湿

养肝血，健脾胃，肝血足则气条达，脾运健则湿邪除

产后病产后病——不拘泥多虚丹溪云:“产后无得令虚，当大补气血为先，虽有杂证，以未治之。”生产时,因产创、出血以及临盆用力,耗伤气血较多,故有产后“百脉空虚”之说。气血耗伤.正气相对不足,极易为外邪所袭,产后病——不拘泥多虚产后百节空虚产后一切病多是血虚，皆不可发表后人多仿效此说,逢产后诸疾,动辄补益,唯恐攻伐。产后病——不拘泥多虚当汗则汗：产后风续续数十日不解，头微痛，恶寒时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久而阳旦证续在耳，可与阳旦汤。妇人新产,本已失血,故此法在产后不宜使用。汗血同源,“亡血家不可发汗”但是妇人产后,卫阳失固,邪气乘虚,感之最易,是以产后外感之证并不鲜见。对此仲师又不拘其之戒,仍尊“因其轻而扬之”的原则,运用发汗解表法而治疗。妊娠分娩,乃瓜熟蒂落,为自然之理,属于正常的生理状态,虽然一度失血较多,但只是一时相对不足,非若久病耗伤而虚者,亦异于经常出血之“亡血家”。而且产妇脏腑功能正常,生化之源未虚,故此时感邪以汗法治之,并不会危及已虚之阴血。而邪去及时,不化热入里,实际上间接顾护了阴血。须注意的是,产后发散不可过峻,如仲景选用和营解肌轻剂之桂枝汤而不用麻黄汤产后病——不拘泥多虚当下则下：病解能食七八日更发热者，此为胃实，宜大承气汤主之。本条叙述产后郁冒,服小柴胡汤病解后,又复发热的证治。此由余邪未尽与食滞相结于阳明,形成阳明里实之证,除上述征象外,并有腹满痛,大便结,脉沉实等症状。故用大承气汤通腑泄热,逐邪去实。产后病——不拘泥多虚当祛瘀则祛瘀：产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下宜下瘀血汤主之。产后腹痛,服枳实芍药散而不愈,是由于干血内结,着于脐下所致,除腹痛不可忍外,还可见腹中有块,坚硬而拒按,舌紫暗,脉沉紧或沉涩。此证非攻坚破积之竣剂不能除,前方药不胜病,故用下瘀血汤破血逐瘀方中大黄荡逐癖血,桃仁活血化瘀,蛰虫逐瘀破结,更用酒煎,取其引入血分,是以破血之力颇猛。产后病——不忘产后——补虚问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗寒多故令郁冒；亡津液胃燥故大便难。产后病——不忘产后——补虚产后腹中绞痛，当归生姜羊肉汤主之产时伤血,冲任空虚,寒邪乘虚入里,胞脉被寒邪阻滞而失养,故腹中拘急,绵绵作痛,用当归生姜羊肉汤补虚养血,散寒止痛。方中当归养血补虚,且通血分之滞,生姜温中散寒,羊肉为血肉有情之品,功能补虚温中，养血止痛。产后病——不忘产后——补虚产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。

产后正气大虚，虚阳外越，风邪乘虚侵袭，用竹叶汤补益解表，扶正祛邪。方中以竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外邪，用人参、附子益气扶正。标本兼顾，扶正祛邪。产后病——不忘产后——补虚产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。本证虽为湿热下利，但病发于产后，产后本是阴虚亏虚体质，下利则更加重伤阴。若一味的清热止痢，则苦寒之品更加伤阴，故用白头翁汤清热止痢，加阿胶养血滋阴，甘草益气缓中

妇人杂病杂病——以气血为纲《灵枢·五音五味》：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也”杂病——以气血为纲妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚虚是指气虚血少，抗病力虚弱;积冷是指久积冷气，寒邪在内凝结不散;结气指由情志刺激导致的气机郁结，可见这三大病因中有两方面涉及气血。杂病——以气血为纲气血相互依存，相辅相成;气为血之帅，血为气之母，气病可以及血，血病可以及气，气血同病;气郁日久可及血，因气不运，则血不行;而人身之血即以载气，若气不得血，则散而无统。然妇人一生以气血为用，妇经、孕、产、乳的生理活动均以血为本，且又需耗血，致使机体处于血常不足，气相对有余的状态《金匮要略》妇人杂病篇中因血而病者，因气而病者，或气血同病者的病症则处处可见，且仲景的治疗手段也是以调理气血为主线，贯穿始终的。杂病——以气血为纲第10条:“带下经水不利，少妇满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”，土瓜根清热行瘀，桂枝温经行血，芍药和阴止痛;杂病——以气血为纲第13条:“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也大黄甘遂汤主之”杂病——以气血为纲妇人水血并结血室，大黄破血祛瘀，甘遂逐水，配阿胶养血扶正，使邪去而正不伤。10条原文的经水不利而出现的以腹痛，及13条原文水血并结血室等病证，均是因血而病者，且在治疗方面侧重补益气血，温经散寒行瘀杂病——以气血为纲杂病——多从肝脾论治妇人中风发热恶寒经水适来得之七八日，热除脉迟身凉和胸胁满如结状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。阳明病下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出愈。乘虚入血室，热与血结，治之当刺期门，期门为肝经之募穴，刺之可泻肝散结，清泻瘀热

。杂病——多从肝脾论治问曰：妇人年五十所，下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥故知之。当以温经汤主之。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，阿胶、芍药、麦冬滋阴养血以调肝，川芎、丹皮活血调气以疏肝，因女子以肝为先天，肝主血海与冲任二脉相通，此诸药共奏温补冲任，养血祛瘀之功。杂病——多从肝脾论治妇人腹中痛，小建中汤主之中焦虚寒之腹痛，用小建中汤温中补虚，柔肝理脾以止痛，肝为刚脏，非阴柔以濡之，此方中饴糖温中补虚，白芍养阴缓肝止痛，配以甘草酸肝化阴，缓肝急而止腹痛。杂病——首创外治法栓塞剂：“妇人经水闭不利，藏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。”“上二味，末之，炼蜜和丸枣核大，内藏中，剧者再内之。”因干血内结导致的闭经，治疗用矾石、杏仁和蜜成丸，此丸剂是将药物做成枣核型，即栓剂，放在阴道内，能够使药物直达病所。杂病——首创外治法栓塞剂：妇人阴寒温阴中坐药，蛇床子散主之。“上一味，末之，以白粉少许，和令相得，如枣大，绵裹内之，自然温。”因阳虚寒湿带下，用蛇床子暖宫祛寒，燥湿止痒。杂病——首创外治法

外洗：少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。“上一味，以水四升，煮取半升，以棉缠筯如茧，浸汤沥阴中，日四遍。”因湿热蕴结，聚于前阴，热毒腐蚀，即成阴疮，用狼牙汤洗之。

所谓沥洗，用棉花缠在筷子上，在药水中浸泡后沥入阴道及外阴。这种方法即是现代医学的阴道冲洗和外阴清洗的有效结合，既避免了因为阴道冲洗而破坏的阴道微生态平衡，又可使药物直接接触病变皮肤和黏膜，实属创新。条文中使用沥洗的棉茧可谓世界上最早的棉签，有效地说明了仲景作为医圣独特的给药途径和药物使用方法。妇人病——血瘀——成因气滞血瘀：带下经水不利，少腹满痛寒凝血瘀：血寒积结胞门寒伤，经络凝坚出血成瘀：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者热灼成瘀：

妇人中风七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为