临床毕业实习手术室实习

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名史慧性别女年龄40床位号2305病历号20160449民族汉国藉中国地址：杭州书富春路金色花园8-2-2202入科时间2016-5-15入院诊断1、子宫肌瘤2、左侧输卵管积水？医疗费用支付方式：□医保?自费联系人：姓名李俊与患者关系夫妻联系电者类型：?普通□产科□儿科入院方式：?步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴?更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：?病人□家属□其他入院介绍：?住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他生命体征：T□口□耳□腋36.7℃P78次/分HR68次/分R20次/分BP96/62mmHgSPO298%体重48.3Kg身高162cm简要病情：平素月经规律，周期25天，经期2天，量少，无痛经。LMP：2015-05-07，平素月经周期及经期无明显改变，无不规则引道流血，10年前体检B超发现子宫肌瘤，定期复查，未予以特殊处理，20天来我院就诊，我院B超示子宫底后壁肌层见一大小约77*58*68mm低回声团，向浆膜外突出，左侧附件输卵管积水考虑，平素无白带增多，无腹痛、腰酸及尿频尿急症状，无肛门坠胀感，因现有要求，遂入我院。心理社会精神评估：平静/合作?是□否婚姻已婚文化水平高中宗教信仰无对疾病认识：□完全认识?部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导：□否?是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：?无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：?无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：?语言口文字口手势表达与理解能力：?良好口差与人交流：?良好口差吸烟：口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮?偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：?无口有吸毒：口无口有过敏史：无?有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术人流2次家属态度：?关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：评分□评分□ADL评分□坠床/跌倒评分□坠床/跌倒告知书□BradenBradenQ疼痛：评分□（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：?清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：□无□有□失定向力□肌力分级呼吸系统：咽充血：?无□有咽痛：?无□有咳嗽：?无□有咳痰：?无□有□哮鸣音□啰音心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估：排尿：?正常尿频：□无□有尿急：□无□有尿痛：□无□有□失禁其他排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色性质夜尿增多：□无□有消化系统：食欲:?正常□不振□增加恶心：□无□有呕吐：□无□有腹胀：□无□有腹痛：□无□有腹泻：□无□有(次/日)排便：□正常□便秘口腔黏膜：口腔溃疡?无□有牙龈肿痛□无□有感觉：视力正常?视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常□听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他皮肤：?正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度出院后居住：□与父母?与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：□父母?配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士徐媛上级护士陈丽丽记录日期/时问2016-05-16普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名潘蓉性别女年龄27床位号23A8病历号20160482民族汉国藉中国地址拱墅区德信北海公园5-2-704入科时间2016年05月24日入院诊断胎膜早破,疤痕子宫医疗费用支付方式：?医保□自费联系人：姓名付琰与患者关系夫妻联系电者类型：□普通?产科□儿科入院方式：□步行□扶行□轮椅?平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴□?更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：?病人□家属□其他入院介绍：?住院须知?对症宣教□饮食?环境设施?责任护士?责任医生□护士长□其他生命体征：T□口□耳□腋37℃P72次/分HR次/分R20次/分BP128/83mmHgSPO2%体重71Kg身高160cm简要病情：停经37+3周，自觉阴道流液1小时余，疤痕子宫。心理社会精神评估：平静/合作?是□否婚姻已婚文化水平大专宗教信仰其他对疾病认识：□完全认识?部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导：□否?是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：?无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：?无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：?语言口文字口手势表达与理解能力：?良好口差与人交流：?良好口差吸烟：?不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮?偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：?无口有吸毒：口无口有过敏史：无?有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家属态度：?关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：评分□评分□ADL评分□坠床/跌倒评分□坠床/跌倒告知书□BradenBradenQ疼痛：评分□（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：?清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：?无□有□失定向力□肌力分级呼吸系统：咽充血：?无□有咽痛：?无□有咳嗽：?无□有咳痰：?无□有□哮鸣音□啰音心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估：排尿：?正常尿频：?无□有尿急：?无□有尿痛：?无□有□失禁其他排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色性质夜尿增多：□无?有消化系统：食欲:?正常□不振□增加恶心：?无□有呕吐：?无□有腹胀：?无□有腹痛：?无□有腹泻：?无□有(次/日)排便：?正常□便秘口腔黏膜：口腔溃疡?无□有牙龈肿痛：?无□有感觉：视力正常?视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常?听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他皮肤：?正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度出院后居住：□与父母?与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：□父母 配?偶 □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充责任护士 王芳 上级护士 顾月杰 记录日期/时问 2016-5-24普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价2016-5-16 阴道出血 严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、脉搏细数等症状。保留会阴垫以准确估计阴道流血量和性质。 大出血时，应及时与医生联系，及时处理。

签名徐媛普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间 护理问题/相关因素 目标 措 施5-24胎膜早破易上行感染预防感染的发生1、密切关注产妇的生命体征，白细胞计数。14:002、，避免不必要的肛诊与阴道检查。3、保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换外阴垫，保持清洁干燥；每日用1:5000稀释络合碘棉球擦洗会阴。4、遵医嘱给予抗生素预防感染。胎膜早破易脐带脱垂预防脐带脱垂1、绝对卧床休息，抬高臀部2、注意胎心率的变化和监测胎动及胎儿宫内安全。3、定时观察并记录羊水性状、颜色、气味等。

评价 签名未发生感染 朱玉林未发生脐带脱垂 朱玉林普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单(一)患者姓名 史慧 性别 女 床号 2305 病历号 20160449 评估时间2016-05-21 评估护士（1）徐媛时间BradenBradenQ坠床/跌倒ADL小儿坠床/跌倒疼痛评分评分评分评分危险因素评分评分201617329021-05-21

心理社会评估病人术后心里会有焦虑，担心手术后对自己身体有什么影响，医生，护士要多安慰病人，解决好她的顾虑，消除她的紧张心理，给她讲解关于这个术后的恢复问题，让她更多的了解自身疾病的认识。系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充

（2）泌尿生殖时间2016-0

神经系统意识?清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

心血管系统正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

呼吸系统正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

消化系统正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

口腔黏膜异常补充评估者系统?正常□?正常□口徐媛尿频□尿急腔溃疡□牙□尿痛龈肿痛5-21意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

□正常□ □正常□口尿频□尿急 腔溃疡□牙□尿痛 龈肿痛□正常□ □正常□口尿频□尿急 腔溃疡□牙□尿痛 龈肿痛□正常□ □正常□口尿频□尿急 腔溃疡□牙□尿痛 龈肿痛□正常□ □正常□口尿频□尿急 腔溃疡□牙□尿痛 龈肿痛□正常□ □正常□口尿频□尿急 腔溃疡□牙□尿痛 龈肿痛意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□尿频□尿急□尿痛

□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（二）患者姓名 潘蓉 性别 女床号 23A8 病历号 20160482 评估时间 2016-5-25 评估护士 （1）朱玉琳时间 Braden BradenQ评分 评分

坠床/跌倒 ADL评分 评分

小儿坠床/跌倒疼痛心理社会评估危险因素评分评分5-25163289211、解除产妇不良的社会、心理因素，减轻心理负担和躯体症状。18:02、倾听产妇诉说心理问题，做好产妇心理疏通工作。03、促进和帮助产妇适应母亲角色，指导产妇与婴儿进行交流、接触，为婴儿提供照顾，培养产妇的自信心系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充

（2）时间5-26

神经系统意识?清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

心血管系统正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

呼吸系统 消化系统正常□咽充血□咽?正常□食欲□恶痛□咳嗽□咳痰□哮 心□呕吐□腹胀鸣音□啰音□给氧 □腹痛□腹泻□正常□咽充血□咽 □正常□食欲□恶痛□咳嗽□咳痰□哮 心□呕吐□腹胀鸣音□啰音□给氧 □腹痛□腹泻□正常□咽充血□咽 □正常□食欲□恶痛□咳嗽□咳痰□哮 心□呕吐□腹胀鸣音□啰音□给氧 □腹痛□腹泻□正常□咽充血□咽 □正常□食欲□恶痛□咳嗽□咳痰□哮 心□呕吐□腹胀鸣音□啰音□给氧 □腹痛□腹泻

泌尿生殖系统正常□尿频□尿急□尿痛□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□尿频□尿急□尿痛

口腔黏膜异常补充评估者?正常□口朱玉琳腔溃疡□牙龈肿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

□正常□心悸□胸闷□心律不齐胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□尿频□尿急□尿痛

□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛各表评分参考：Braden评分：评估的具体方法为：1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计 1分 大部分受限计 2分 轻度受限计 3分 无损害计4分2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计 1分 常常潮湿计 2分 偶尔潮湿计 3分 罕见潮湿计 4分】3、活动能力：【卧床计

1分

坐椅子计

2分

偶尔步行计

3分

经常步行计

4分】4、移动能力：【完全不能移动计

1分

非常受限计

2分

轻微受限计

3分

不受限计

4分】5、摩擦力和剪切力：【存在问题计

1分

潜在问题计

2分

不存在问题计

3分】6、营养摄取：【非常差计

1分

可能不足计

2分

充足计

3分

丰富计

4分】分数小于

11分为高危者，

12~14分中等危险，

15~17分低危险，大于或等于

18分无危险坠床/跌倒评分既往史近一年有不明原因跌倒、坠床史1年龄＞65岁或＜10岁1意识意识障碍1感觉视觉障碍或听力异常1精神体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）3主诉头昏眩晕体位性低血压2行动活动障碍、肢体瘫痪3药物服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药1陪护住院时无家人或其他人陪伴1评估得分:ADL评分：ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500评定标准：总分为 100分100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。 >60分评定为良,表示有轻度功能障碍 ,但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障碍 , 日常生活需要一定的帮助。 40-21分表示有重度功能障碍 ,日常生活明显需要依赖他人。<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。 PS:>40分的患者治疗效益最大。BradenQ评分项目/分值1分2分3分4分可移动性完全无法移动严重受限轻度受限不受限活动能力卧床不起入座椅子或轮椅偶尔行走经常行走感知觉完全受限极度受限轻度受限没有受限潮湿（浸渍）一直潮湿潮湿偶尔潮湿极少潮湿摩擦和剪切力严重问题存在问题潜在问题没有明显问题营养非常差不足足够非常好组织灌注和氧合非常危险危险适当非常好普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单(一)时意SPO2吸氧入量出量基础护理病情变化及护理措施、效果护士签名间TPHRRB方FIO2项量性项量性P识式目ml质目ml质163729清该妇因“体检发现子宫肌瘤10年余年，于今日入徐媛:26805院，入院后完善相关辅检并定于明日行子宫肌瘤剔0./除术762073619清遵医嘱予以清洁灌肠一次，未诉不适徐媛:066810./456173711清液150尿120K该妇现安返病房，遵医嘱予以妇科术后一级护理常李文艺:166800规。并予以心电图监护，去枕平卧6小时、禁食水0.66小时改流质、低流量吸氧2小时、测血氧饱和度7/为98%，补液抗炎等对症处理。现有轻微腹痛，各6导管在位固定通畅。6213829液500尿100K患者自述胸闷，遵医嘱给予鼻导管低流量吸氧30高娇娇:175020分钟5./651213819K给予停氧，自诉胸闷较前好转，给予擦身。高娇娇:475945./658233819K停心电监护及沙袋，嘱进流质饮食，协助床上翻身朱玉琳:17290活动。0./155163729清K该妇今遵医嘱拔除导尿管后嘱其多饮食，现小便已王芳:06500自解。0./556103621清遵医嘱办理出院，予以妇科出院指导。朱玉林:069000.17/60基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单(二)时意胎心吸氧入量出量基础护理特殊情况及处理（包括健康教育护士签名间B方FIO2方名性方名性主要内容）P识式式称质式称质9:9清140遵医嘱予0.9%氯化钠500ml+缩宫素王芳4592.5u静滴，用药后告知注意事项/55131清137胎心监护NST20分钟朱玉林:022/7314清132宫颈充血，下调滴速朱玉林:2016清132做好术前准备高娇娇:15161清128氧饱和度99%，心率72次每分高娇娇:432/82171清术后回病房，生命体征平稳朱玉林:322/62基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰手术室洗手（护士）记录单（一）日期： 2016-05-16 时间： 14:00 病人姓名： 史慧 性别：女 手术名称： 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术前准备： 打开腹腔镜仪器，确认完好无误，手术房间准备，电刀，术中所需的一次性耗材。主要器械、器材： 腹腔镜包，腹腔镜器械一套手术步骤术中配合 注意事项(手术切口,具体步骤)患者全麻成功后头低足高位，常规消毒手术野，取脐轮准备手术所需的器械，接好手术所需的腹腔镜仪器供医生使用，术中协助医1、接腹腔镜镜子的时候，确保镜头平整好上缘横形切口1.0cm、置腹腔镜穿刺针充二氧化碳形成气生，保证手术器械完好使用。用。腹穿刺套管置入腔镜，取正反麦氏点及脐旁切口，放置2、保管好台上所有的器械。副套管，置镜观察：子宫后位，不均匀增大约孕3+月大3、跟巡回护士清点准确无误。小，子宫后壁部可见一7.0*6.0*5.0cm大小的肌壁间肌4、配合好医生完成手术。瘤结节，子宫前臂底部分别可见三枚直径约1cm大小的5、纱布，缝针准确无误。浆膜下肌瘤结节，子宫表面广泛炎性粘连带，左侧输卵管与左卵巢部分粘连，伞端可见，分离粘连后暴露左卵巢大小正常，右侧输卵管与右卵巢粘连包裹成团，大小约4*3*2cm，伞端闭锁，分离后可见正常大小卵巢，盆底广泛粘连带，未见紫蓝色结节。操作：剪刀分离子宫表面粘连带，暴露子宫，双极电凝止血，分离左侧附件粘连带，暴露左侧输卵管及左侧卵巢，伞端可见。分离右侧输卵管及右侧卵巢炎性包裹，可见淡血性渗出液流出，右侧输卵管增粗，伞端包裹，给予剪刀切开造口+双极电凝止血，重塑伞端外形，子宫体部注射垂体后叶2ml+注射用水20ml。单极电钩沿子宫纵轴纵行切开子宫肌瘤结节浆肌层，爪钳钳夹瘤核，钝性+锐性分离瘤核与肌层间组织，完整剥出瘤核，直径约6*5*7cm大小，多为个肌瘤结节融合， 1-0肠线间断“8”缝合肌层，查创面无活动性出血，肌瘤结节粉碎后完整取出标本，生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔无活动性出血，放置几丁糖，关气腹，取出腹腔镜和手术器械，缝合腹壁穿刺切口。术毕。术后处理： 擦净身上血渍， 穿好衣裤，签名： 彭珊手术室巡回（护士）记录单 (一)日期： 2016-05-16 时间： 14:00 病人姓名： 史慧 性别：女 手术 名称 ： 腹 腔镜 下子 宫 肌瘤剔除 术术前准备 按手术通知准备手术物品，手术房间准备病人准备 更换病号服，拖掉内衣内裤，去除身上任何金属物品，做好皮试，备皮准备，术前 8小时禁食4小时禁饮。麻醉 全麻+插管体位 去枕平卧位，术中头低脚高位。术中配合 跟洗手护士完成腹腔镜仪器的连接，确保手术的顺利进行，术中帮助医生采图，关掉无影灯，管好术中液体，记入出入量，观察病人有无不适。及时给予洗手护士东西。术后处理 术后用