毒蛇咬伤救治

毒蛇咬伤救治潮州医院急诊曾宪杰森林、山区、草地是蛇出没的地主，每年4～11月是蛇类活动的季节。人们在旅游、田间劳动、甚至日常生活当中如不注意随时有可能被蛇咬伤。全世界已知毒蛇约500余种。分布在我国的毒蛇目前已知有49种。但对人体危害较大、经常造成蛇伤的毒蛇主要有10种。常见毒蛇眼镜蛇科：眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇；海蛇科：海蛇；蝰蛇科：蝰蛇；蝮蛇科：蝮蛇、尖吻蝮（五步蛇）、竹叶青、烙铁头等。银环蛇

蛇身黑白相间的横纹金环蛇

背部嵴棱明显隆起，黑黄相间宽窄相同的环纹眼镜蛇

颈背面有一白色眼镜状斑纹眼镜王蛇

身体最大的毒蛇，体长4--6米，发怒时身体前段竖直，颈部膨扁，凶猛，会主动攻击人，毒液毒性强烈，排毒量巨大。腹蛇

尖吻蝮(五步蛇）烙铁头海蛇圆斑蝰蛇竹叶青

背青腹白，尾有红线，非常漂亮，神话里的青蛇的原形。毒蛇？

毒蛇具有一双粗长的毒牙，咬伤人时排出毒液，注入人体，几十分钟就可使人局部或全身中毒。如不紧急救护，会在1～2天内死亡。毒蛇咬伤部位多见于四肢，尤其手、足部。毒蛇一般不会主动攻击人（眼睛王蛇除外），人类不是毒蛇的捕食对象。被蛇咬伤后要先弄清是否为毒蛇咬伤。如果为无毒蛇咬伤，大可不必惊慌失措，只需按一般伤口处理即可。初步判断：

毒蛇形状：头部一般为三角形，尾短而细，身上花纹色彩比较鲜明。

咬伤牙痕：顶端有两个特别粗而深的痕迹，说明是毒蛇咬伤的；如被咬伤的部位只有较细的或成排的牙痕，说明是无毒蛇咬伤。如鉴别不清应按毒蛇咬伤进行救护。

根据毒蛇种类、蛇毒成分以及中毒表现的不同，临床上分为三种类型。神经毒

神经系统损害症状；银环蛇、金环蛇和海蛇。血循毒

血液及循环系统的中毒症状；蝰蛇、竹叶青、五步蛇及烙铁头。混合毒

神经毒和血循毒混合症状；眼镜蛇、眼镜王蛇。神经毒型中毒主要表现特点：蛇毒吸收快，局部症状不明显，病情发展慢，易被忽视，一旦出现全身中毒症状，则病情危重。①局部仅有麻痒感或麻木感。不红、不肿、无疼痛。②在咬伤后1～3小时开始出现全身中毒症状，神经-肌肉接头阻滞，出现视物模糊，眼险下垂，嗜睡，四肢无力、恶心、呕吐、声音嘶哑、张口及吞咽困难、共济失调、牙关紧闭等。严重者四肢瘫痪、惊厥，进行性呼吸困难，昏迷、休克等。③海蛇咬伤者则还可引起模纹肌瘫痪和肌红蛋白尿。其后肌力恢复较慢。④病程较短，若能度过1～2天的危险期，很快痊愈。

血循毒型主要表现特点：局部症状重，全身中毒症状明显，发病急。①局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、水疤，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，并迅速向肢体上端蔓延，附近或区域淋巴结肿痛。②全身症状有胸闷、气促、心悸、烦躁不安、发热、谵妄及全身广泛性出血，如咯血、呕血、鼻血、便血、血尿等。严重者出现黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、血压下降，甚至循环衰竭和肾功能衰竭。混合毒型主要表现特点：发病急，局部与全身症状均明显。①局部剧痛。红肿、水疱、血疱，并迅速向肢体上端蔓延，皮下瘀斑甚至组织坏死。局部淋巴结肿痛。②头晕、视物模糊、复视、眼睑下垂、全身肌肉疼痛、肌肉无力、牙关紧闭、语言障碍、吞咽困难、颈项强直、心动过速、心律紊乱、呼吸困难、血红蛋白尿、尿少和尿闭，严重者有惊厥、昏迷、休克、呼吸麻痹、心跳骤停等。毒蛇鉴定无毒蛇咬伤往往只有局部牙痕处刺痛，一般无全身症状。尽量将毒蛇（活或死）带回，根据蛇标本鉴定是否为毒蛇，或属哪一种毒蛇。（事后可将毒蛇出售给蛇餐馆或蛇酒贩，价格不菲，一条眼镜王蛇可卖到数千元，治好病之外可能还剩钱！）根据地区及咬伤时间判断，在高山区咬伤多考虑尖吻蝮、竹叶青、烙铁头；在平原及丘陵地区咬伤多考虑银环蛇、眼镜蛇及蝮蛇；沿海地区多考虑海蛇咬伤；夜间咬伤首先考虑金环蛇、银环蛇及烙铁头；白天咬伤多考虑眼镜蛇和眼镜王蛇。根据毒蛇的牙痕形态及牙距判断。一般无毒蛇咬伤，局部仅留下2～4行均匀而细小的牙痕。而毒蛇咬伤者局部常有两个比较大而深的牙痕。眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圆形；银环蛇及金环蛇牙痕呈“品”字形；尖吻腹、竹叶青及烙铁头蛇牙痕呈“八字或倒人字”形；眼镜王蛇及尖吻蛇咬伤牙距较宽，一般约为1．5～3.0cm左右。其他毒蛇咬伤牙距约在0．5～1.0cm左右。实验室检查血常规：血循毒类蛇伤时，红细胞及血红蛋白减少，严重者血小板减少，凝血时间延长，纤维蛋白原下降以及3P试验（+）。尿常规：混合毒类及血循毒类蛇伤时，尿中有蛋白、管型及红细胞；蝮蛇及蛙蛇伤时，尿血红蛋白定性反应阳性；海蛇咬伤时，尿肌球蛋白定性反应阳性。血生化：血钾增高、尿素氮上升，见于血循毒类蛇及海蛇咬伤。急救处理被毒蛇咬伤后，要马上坐下来，不要乱动，因为活动会促进毒素扩散，加重中毒。绝对不能喝酒，因为酒能加快血液循环，使毒素扩散。不要随便外敷草药，以免引起加重局部感染坏死。结扎：蛇咬伤后立即用绳子、布条、止血带结扎伤口的上端，以阻止毒液吸收。结扎越早越好，最好在被咬伤后2min内完成。结扎以阻断淋巴和静脉回流为度，隔15～20分钟放松2～3分钟，不然可导致肢体坏死。冲洗伤口：立即选用清水、盐水、肥皂水或0．1％高锰酸钾溶液冲洗，以清除粘附的毒液，如伤口有毒牙残留，应及时挑出。如果不能取得清水的情况下，也可用火柴4～5根置于伤口上，点火燃烧，使沾在伤口的毒液变质，失去毒力作用。患者尽量减少活动，伤肢低垂位，以减少毒液的吸收。吸引：可用拨火罐法或用口吸吮法，边吸边吐，以尽快使蛇毒从局部除去。注意用口吸吮者口腔粘膜应无破损、无龋齿，及其他口腔病症，以免间接吸收中毒。扩创排毒：在结扎和冲洗之后，用消毒的手术刀，在局部作十字口切开，以促使毒液排出。可把患肢侵在2％冷盐水中，手指自上而下不断的挤压排毒，每次约20～30分钟。局部用药：神经毒素用胰蛋白酶2000u，血循毒素用10%依地酸二钠4ml，分别加入到1％利多卡因20~40ml中进行局部浸润封闭疗法，对蛇毒有直接破坏作用。全身解毒治疗蛇药：可根据不同蛇伤情况，选择不同蛇药。目前已有的蛇药有：南通蛇药、群生蛇药、上海蛇药、云南蛇药、广东蛇药、福建蛇药、湛江蛇药、郴州蛇药、红卫蛇药及青龙蛇药等。比较好的有南通蛇药，主要治疗腹蛇及血循毒素类毒蛇咬伤，广东蛇药主要治疗银环，眼镜，竹叶青，烙铁头，金环和海蛇等毒蛇咬伤。抗蛇毒血清：实践证明，抗蛇毒血清是毒蛇咬伤抢救的特效药，其疗效与用药时间关系密切，宜咬伤6小时内应用，愈早应用疗效愈好。抗蛇毒血清有单价和多价两种，前者只对同类毒蛇咬伤有效，效价高，后者含多种抗蛇毒血清，对其中任何一种毒蛇咬伤均有效果，但效价逊于前者。国产抗蛇毒血清主要有六种：抗金环蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗蝰蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清，均为单价血清。各種抗蛇毒血清規格不同，分別為2000～8000U／支。用法：

患者一入院，在处理伤口的同时，迅速做皮试，并肌肉注射非那根25mg；两条静脉通道：

1）地塞米松10～20mg加入5%GS250ml中静滴，以防发生过敏反应；

2）抗蛇毒血清1支加入10%GS500ml中静滴，开始1ml/min，以后逐渐加快，并保证在2h内滴入。注意事项：用前应做过敏试验；即使皮试阴性，给药后仍可有过敏反应出现，甚至发生过敏性休克，此时按过敏性休克抢救。一般一次注射剂量的抗蛇毒血清能中和一条蛇的排毒量，若被两条毒蛇咬伤，就应给于双倍的抗蛇毒血清。眼镜王蛇的排毒量为眼睛蛇的两倍以上，应给数倍剂量。如能确定毒蛇的种类，则应尽早使用特效的单价抗蛇毒血清；如不能确定毒蛇种类，则应联合使用数种抗毒血清或使用多价血清。蝮蛇、五步蛇抗蛇毒血清对同科蛇种蛇毒成分有交叉中和反应，可用于竹叶青、烙铁头咬伤。儿童用量与成人相等，不应减少。过敏实验:

取0.1毫升血清加1.9毫升盐水，20倍稀释。在前臂掌侧皮内注射0.1毫升，经20分钟，注射部位皮丘在两厘米以内，而且皮丘周围没有红晕和蜘蛛足者为阴性，可直接注射。若阳性应采用脱敏注射法。用盐水将血清稀释20倍，分数次做皮下注射，每次观察10-20分钟，第一次注射0.4毫升，如无反应可增量注射，注射观察3次以上，无异常反应者，可以做静脉、皮下或肌肉注射。抗蛇毒血清来源潮州市蛇毒研究所：十九层对面吉怡路，距离我院很近！联系电话：2297007联系人：罗医生2295387刘医生2267557

电话联系后，一般能在5分钟内到达我院，并带抗蛇毒血清若干。抗蛇毒血清（每支）价格：大约数百至一千多元不等。(具体不详，因为还没有实际应用过，希望永远不需用。）其它治疗654-210~40mg、地塞米松10~20mg加入到5%葡萄糖生理盐水500ml静滴可减轻中毒反应,防止器官受损,根据病情每天可反复使用,连续3~4天。注射破伤风抗毒素1500U。保持呼吸道通畅、抗感染、纠正休克、电解质紊乱、呼衰、心衰、肝肾衰。伤口感染发生坏死时，手术清创、截肢。出院指征

中毒症状消失，患处肿胀部分消退，血常规、尿常规、肝肾功能正常后予以出院。医疗现状我院近年来急诊收治毒蛇咬伤病例不多，以血循毒和混合毒型居多，表现为肢体肿胀和局部坏死，大多是距离咬伤时间较长（数天至数周）。去年省在潮州安排了一次毒蛇咬伤救治学习班，来自全省的各级医院的医生参加，可见政府还是比较重视此医疗课题。

野外虽然美丽，但要小心毒蛇出没！潮州胜景幽谷逸林2006.5摄

谢谢！附录资料：不需要的自行删除常用止血包扎方法

院前急救总的任务：

是维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少伤残率院前急救的原则：1、先救治后运送2、先重伤后轻伤3、急救与呼救并重4、先排险后施救5、救治、监护与转运的一致性院前急救的原则：6、先复苏后固定7、先止血后包扎8、争分夺秒，就地取材9、保留并低温保存离断的肢体或器官。现场伤员的分类与标记：第一急救区红色：伤情严重，危及生命者第二急救区黄色：严重，但无危及生命者第三急救区绿色：受轻伤者，可以自己行走第四急救区黑色：死亡伤病员常用急救止血方法指压动脉止血法直接压迫止血法（加压包扎）止血带止血法

指压止血法用一定的力量将动脉压在骨骼的浅面，压扁血管以达到压迫止血的目的。减少出血，不能完全止血，只能短时间控制大出血，应尽快改用其他方法。指压止血法常用压迫点：面动脉、枕后动脉、尺桡动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉等。直接压迫止血法（加压包扎止血法）抬高受伤部位；无菌敷料覆盖伤口直接压迫5分钟；继续出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血带止血法一般用于控制四肢出血，但损伤大、急性肾功能不全等严重并发症；止血带压迫静脉血管，有时会使得出血增多，肢体肿胀，不常规使用，只作为控制；止血带止血法扎止血带部位：一般在出血部位的近端，尽量靠近伤口，以减少缺血范围；上臂的中下1/3处忌扎止血带，以免损伤桡神经；前臂、小腿不宜上止血带，因为有两根骨头，使血液阻断不全。止血带止血法常用的止血带止血法:

橡皮管止血带止血法卡式止血带止血法三角巾止血带止血法止血带止血法用毛巾或纱布加以衬垫，左手拇指、食指、中指夹住止血带一端，右手将止血带另一端绕伤肢两圈，再用左手食指、中指夹住止血带拉出，形成一个v字形的方法。当出血停止，远端摸不到动脉搏动，就达到止血目的，最后将时间标签放在身体的明显部位，写上上止血带时间和放松时间。止血带止血法注意事项：选择有弹性的胶管或布条，不可用非弹性的绳索和电线；避免直接勒扎皮肤，应加衬垫；松紧适宜，以出血停止，远端摸不到动脉搏动为准；上止血带之前应将伤肢抬高2—3分钟；

止血带止