一提升职场训练第8周理赔实务

理赔实务大纲如何报案2ü常见理赔申请材料3常见理赔类型所需事故证明材料4认识理赔1微信理赔5(一)基本概念和发生的条件保险公司按照合同的约定，承担保险责任、履行保险金给付义务的过程。基本概念发生的条件保险事故的发生被保险人受事故的影响合同有效(二)保险理赔的类型身故理赔残疾理赔健康理赔(三)理赔作业流程1报案2客户提出申请3

保险公司受理处理、调查、审批

告知理赔结果4

5理赔完结大纲如何报案2ü常见理赔申请材料3常见理赔类型所需事故证明材料4认识理赔1微信理赔5拨打95519电话报案告知销售人员前往柜面或网络报案报案途径(一)报案受理的途径询问并记录保险事故的原因、性质、过程、结果、目前状况等；询问报案人联系方式，告知报案人提出理赔申请应准备的基本资料；询问客户是否已在社保机构、保险公司或其它第三方办理过理赔或获得补偿；不能代表公司向客户做出任何理赔承诺！(二)销售人员注意事项大纲如何报案2ü常见理赔申请材料3常见理赔类型所需事故证明材料4认识理赔1微信理赔5保险事故证明资料银行存折（卡）、复印件理赔申请书身份关系证明资料保险合同证明资料常用理赔申请资料(一)理赔申请书(二)理赔委托书(三)资料交接凭证(四)身份关系证明资料(1/2)什么人要提供身份证明？所有与理赔有关的人员都应提供身份证明（比如申请人、受托人、受益人等等）被保险人身故后，要不要提供被保险人身份证明？身故后需要提供死亡证明等，无需提供被保险人的身份证明什么情况下要提供关系证明？申请人与出险人非同一人时均应提供关系证明身份证明1、居民身份证、临时居民身份证2、16岁以下可以为户口本3、军人身份证4、港澳居民为来往内地通行证；台湾居民为来往大陆通行证或其他有效旅行证件5、外国公民为护照或在华居住证；6、驾驶证、社保卡关系证明1、亲属关系证明：户口簿、户籍地派出所证明和居委会（或街道办事处、村委会）证明、出生证明、结婚证明、独生子女证或其他由当地户籍管理机关出具的关系证明2.劳动关系证明：劳动合同、工资支付凭证或记录(职工工资发放花名册)(四)身份关系证明资料(2/2)大纲如何报案2ü常见理赔申请材料3常见理赔类型所需事故证明材料4认识理赔1微信理赔5常见保险理赔类型所需的事故证明材料不同的事故类型需要提供的事故证明是完全不同的，保险条款均有详细说明。常见事故类型BECDA身故伤残重大疾病日额补贴医疗费用(一)身故理赔(1/7)被保险人去世后，如何办理理赔？确定谁来申请保单有无指定受益人如未指定受益人，法定继承人有哪些确定事故原因是疾病身故？是意外事故身故？自杀？其他原因？身故理赔资料权益人身份证明权益人关系证明保险单权益人银行账户复印件死亡证明其他保险事故证明(一)身故理赔(2/7)指定受益人受益人身份证明一般无需关系证明未指定受益人被保险人法定继承人关系证明所有继承人的身份证明1.权益人的身份证明和关系证明(一)身故理赔(3/7)死亡证明医学死亡证明火化证明户口注销证明123(一)身故理赔(4/7)2.死亡证明备注：须提供三者中的两者疾病死亡身故前的病历资料意外死亡应提供意外事故证明（比如交通事故证明、安监部门的事故证明、公安机关的事故证明等等）3.其他保险事故证明(一)身故理赔(5/7)指定受益人受益人本人的银行账户复印件未指定受益人全部受益人的银行账户复印件(一)身故理赔(6/7)4.银行账户复印件举例：

被保险人陈XX，男51岁，2015年1月1日所在公司为其投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），基本保额20万元，2015年4月20日因意外伤害去世。如何办理理赔？(一)身故理赔(7/7)(二)残疾给付理赔(1/2)

被保险人李XX，男，35岁，投保了国寿综合意外伤害保险（2013版），在保险期间内因车祸导致左臂骨折，住院治疗后现肘关节活动受限。现如何申请理赔？必备资料被保险人身份证明被保险人银行账户复印件车祸事故证明残疾程度证明建议资料全部诊疗资料病历首页出入院记录检查报告其他诊疗资料保单事故证明的要求残疾程度证明要求使用何种残疾标准鉴定出险人身体的残疾状况到达使用标准的哪一项程度鉴定人员和鉴定机构什么时间发生了事故谁发生了事故发生了什么样的事故事故的结果是什么应包含内容客户申请残疾理赔时，明显肢体缺失或摘除眼球的，无需提供残疾程度证明(二)残疾给付理赔(2/2)重大疾病理赔要什么资料？这要看哪个病种了，不同的病种需要的材料是不一样的(二)重大疾病理赔(1/4)客户所患疾病保单保障范围证明两者相一致(三)重大疾病理赔(2/4)1.提供资料原则急性心肌梗死心电图心肌酶谱肌钙蛋白检查单左心室功能检查恶性肿瘤病理图文报告肿瘤标记物检查报告影像学检查报告脑中风后遗症患病180日后身体情况证明，二级以上医院或鉴定机构的报告终末期肾病肾功能检查报告单透析记录单(三)重大疾病理赔(3/4)2.常见重大疾病特定事故证明材料

被保险人刘XX，女，2015年1月1日单位为其投保国寿附加绿洲团体重大疾病保险，基本保额5万元。2015年3月1日患宫颈癌住院手术治疗。本人亲自办理理赔时需要带什么材料？必备资料被保险人身份证明被保险人银行账户复印件出院小结病理图文报告建议资料全部诊疗资料病历首页出入院记录检查报告手术记录单疾病诊断证明其他诊疗资料保单(三)重大疾病理赔(4/4)被保险人王XX，男，45周岁，单位为其投保国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险，保额5000元，因高血压病住院治疗，花费医疗费用3500元。现被保险人本人来申请理赔，需要携带什么资料？必备资料被保险人身份证明被保险人银行账户复印件出院小结住院发票费用清单如经医保报销，则提供发票复印件和报销分割单建议资料全部诊疗资料病历首页入院记录检查报告其他诊疗资料保单申请金额在1万元以上的此项为必备资料(四)医疗费用理赔(1/7)(四)医疗费用理赔(2/7)1.医疗保险理赔之病历2.医疗费用发票和住院费用明细清单(四)医疗费用理赔(3/7)2023/4/2

张某2015年3月1日投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保额20万元，附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保额10000元。2015年5月18日因不慎摔倒住院治疗，花费医疗费用7420元。自费药品1200元。被保险人已在其他保险公司报销获得补偿3000元。

条款规定：本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。保险单上载明住院医疗保险金200元免赔额，给付比例80%。3.案例(四)医疗费用理赔(4/7)1自费药是否属于医疗报销范围？2在其他途径已获得赔偿，能否在我公司再次理赔？如何理赔？(四)医疗费用理赔(5/7)（1）注意事项2023/4/2（2）问题一：出险人申请理赔应该提交哪些资料？必备资料被保险人身份证明被保险人银行账户复印件出院小结住院发票费用清单建议资料全部诊疗资料病历首页入院记录检查报告其他诊疗资料保单如经医保报销，则提供发票复印件和报销分割单(四)医疗费用理赔(6/7)2023/4/2

（7420-1200-3000-200）*80%=2416元（3）问题二：我们到底应该赔付给张某多少钱呢？(四)医疗费用理赔(7/7)根据人民银行关于反洗钱的相关要求，赔付金额为人民币1万元/等值1000美元以上的案件，我司需进行反洗钱登记，填写《客户身份基本信息登记表-个人》或《客户身份基本信息登记表-团体》。

反洗钱基本材料：被保险人、受益人有效身份证件复印件或影印件；涉及委托业务的，另需留存受托人的身份证件复印件或影印件；若涉及权益转让给第三方的，除了对上述人员进行识别外，还应留存实际领款人的身份证明材料。团体单位申请的案件另需提供团体单位有效年检的“三证”：即营业执照、组织机构代码证、税务登记证或是标注有“社会信用代码”的营业执照的复印件或影印件。

提示：理赔业务反洗钱规则大纲如何报案2ü常见理赔申请材料3不同理赔类型所需事故证明材料4认识理赔1微信理赔51.微信关注“中国人寿福建省公司”公众号；2.通过该公众号进入“微信理赔”页面；3.在个人报案界面“填写信息”(一)获取微信理赔服务体验的步骤(1/2)备注：直接查询理赔进度，也可以补充上传资料（快速报案不支持补充上传）。4.

按类别点击“+”号添加及上传图片。目前苹果手机支持直接拍照上传，安卓系统手机需先将理赔资料拍摄到手机上，再上传图片(一)获取微信理赔服务体验的步骤(2/2)(二)免纸质材料一览表申请类型纸质《理赔申请书》其他纸质申请材料医疗费用报销型申请发票票面总金额3000元（含）以内免提交免提交申请发票票面总金额3000元—10000（含）提交免提交申请发票票面总金额10000元以上提交提交津贴型10天（含）以内给付金额3000元（含）以内免提交免提交给付金额3000元以上提交免提交10天以上提交提交重大疾病、身故、伤残等其他类型提交提交(三)免纸质材料注意事项1.需客户再同一保单年度内首次申请，且未发生权益转让；2.同时申请医疗费用和津贴的赔案，需同时满足上述优化条件；3.团体单位客户需向您的单位或销售人员咨询是否享有免纸质资料服务；4.出险人为未成年人，由其监护人申请理赔领款的，需提供两者的有效关系证明。若关系证明为户口薄的，需提供户主、出险人、监护人的页面，并清晰体现出险人与监护人的关系。5.遇到医疗费用发票等关键资料影像模糊及其他理赔人员认为需要提供纸质资料的情况，公司客户向客户要求提供纸质申请材料，客户和销售人员需要配合。(四)微信理赔服务小百科(1/2)

1.微信理赔适合范围？微信理赔可以操作对象为客户，销售人员或理赔服务人员。目前微信理赔不支持团单基金险等批次理赔案件。2.哪里获取理赔申请书？您需要在中国人寿官网下载理赔申请书进行打印，填写并签名后拍照上传。3.上传资料有什么要求？为确保上传图片的清晰完整，请在充足光线下垂直拍摄。医疗费用发票、费用清单、医保结算单、身份证、银行卡等影像应基于原件拍照上传。身份证、银行卡需拍摄正、反面。(四)微信理赔服务小百科(2/2)4.若上传资料审核不通过怎么办？若资料审核不通过，我司将通过短信通知您补充资料。5.微信理赔需要提交纸质资料吗?对于部分理赔申请实行免纸质资料服务，未达到免纸质资料的您可以通过营销员，或邮寄方式，或亲自光临公司递交纸质资料。一问到底第一题1.保险理赔的类型？答案：身故理赔残疾理赔健康理赔第二题2.根据人民银行关于反洗钱的相关要求，赔付金额为人民币

元/等值1000美元以上的案件，我司需进行反洗钱登记，填写《客户身份基本信息登记表-个人》或《客户身份基本信息登记表-团体》。A、2万B、5万C、8万D、1万答案：D第三题3.保险理赔报案作业流程？答案：报案客