危重病人观察和护理-2016年

危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。第一页，共21页。何为病情观察？即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。第二页，共21页。直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。间接观察法

:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪、心电图、无创PICCO、床旁B超及胸片等。AB第三页，共21页。病情观察的内容意识状态生命体征呼吸功能瞳孔一般情况心理状态循环功能脑功能特殊检查或药物治疗第四页，共21页。一般情况的观察1面容与表情2皮肤与粘膜3姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液第五页，共21页。面容与表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？贫血面容？皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。姿势与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸

排泄物、呕吐物及引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。

第六页，共21页。生命体征的观察ADDYOURTITLE体温脉搏血压应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。

应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。呼吸对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。第七页，共21页。意识的观察嗜睡意识模糊昏睡是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。昏迷第八页，共21页。瞳孔1.形状、大小和对称性2.对光反应

正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。

正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。第九页，共21页。循环功能的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。

HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。第十页，共21页。循环功能的观察脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。第十一页，共21页。循环功能的观察休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为严重休克，失血30％－50％

>2为重度休克，失血>50%第十二页，共21页。呼吸功能监测

呼吸频率：是呼吸功能最简单的基本的监测项目，可以通过目测或仪器测定，正常16-20次/分常见异常呼吸类型：（1）哮喘性呼吸：发生在哮喘、肺气肿及喉部以下的阻塞者。表现：呼气期较吸气期延长，并带有哮鸣。（2）紧促式呼吸：呼吸运动浅快而带有弹性，多见于呼吸运动受限所致的呼吸困难：胸膜炎、胸腔肿瘤、肋骨骨折等。（3）不规则呼吸：节律不齐，深浅不一，多见于周围循环衰竭、脑部疾病所致的呼吸衰竭。（4）叹息式呼吸：不常见。呼吸方式有时见于周围循环衰竭的病人。（5）蝉鸣性呼吸：多见于上呼吸道部分梗阻的病人，吸气时易形成三凹征。（6）鼾声呼吸：患者在呼吸期间可闻及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留，所致。多见于昏迷或咳嗽反射无力者。（7）点头式呼吸或潮式呼吸：多见内于生命垂危患者。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍第十三页，共21页。肾功能监测（一）尿量：尿量变化是肾功能改变的最直接的指标，在临床上通常记录24小时或每小时的尿量。1、当q1h的尿量<30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。2、当24h的尿量<400ml时，称为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。3、当24h的尿量<100ml时，称为尿闭，是肾功能衰竭的基础诊断依据。第十四页，共21页。消化系统的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。

胃出血：

使潜血阳性出血量为5~10ml/d

黑便：出血量为50~100ml/d

呕血：出血量为250~300ml以上

头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml

周围循环衰竭：>1000ml第十五页，共21页。脑功能监测——颅内压

临床多用症状观察法：脑膜刺激症状、头痛,呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等第十六页，共21页。一般护理各管道的护理口腔护理预防褥疮心理护理气管插管及呼吸机胃管的护理导尿管的护理胸腔引流管的护理其他管道的护理第十七页，共21页。心理观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察认知能力的观察第十八页，共21页。

特殊检查和药物治后的观察特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。第十九页，共21页。其他护理1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经