麻醉学教学课件

本课学习重点概念及英译汉或汉译英： 教科书中全部列出的英文名词（药品除外）问答：麻醉方法的分类 ASA病情评估分级 肌松药应用的注意事项 全身麻醉的适应症 中枢与外周性呼吸抑制的比较 呕吐误吸的预防 上与下呼吸道梗阻的比较 决定术后病人去向的基本原则思考题：1、 为什麽是麻醉科医师发明了产科学的APGER评分和急救医 学的胸外心脏按压？ 2、 为什麽说安全和无痛是临床麻醉工作的核心？ 第一页，共78页。绪论Intraduction第二页，共78页。麻醉历史（中国）中国古代麻醉 华佗“麻佛散” （公元141-203）第三页，共78页。现代麻醉学诞生的背景19世纪上半叶阻碍外科发展的主要因素

手术疼痛 外科感染第四页，共78页。现代麻醉学的诞生1846年10月16日美国 MGHWilliamMorton 吸入全身麻醉第五页，共78页。第六页，共78页。原本目的：消除对伤害性刺激的逃避反射（反应） 呛咳反射 吞咽反射 许多维持正常呼吸和循环的反射第七页，共78页。临床麻醉＝安全/无痛苦第八页，共78页。麻醉学的发展

麻醉术

无痛外科麻醉

安全与无痛苦

麻醉学

以人体基本生命功能的监测和调控 为主要手段，集临床麻醉、危重病 监测与治疗、疼痛诊疗、 体外循环、 急性药物戒断、急救与复苏、医学 教育和科学研 究于一体的临床学科。第九页，共78页。人类知识是有结构和层次的科学： 社会科学 自然科学

天文学 地理学 …… 临床医学 口腔医学 护理学 药学 中医学 中医药学

第十页，共78页。临床医学（一级学科，医学生）相关基础学科内科学 外科学 妇产科学儿科学 眼科学 耳鼻喉科学病理学 麻醉学 放射科学核医学 皮肤病学其它相关学科： 如中医、口腔医学

第十一页，共78页。麻醉学（Anesthesiology）以基本生命功能的监测与调控为主要手段，集：

临床麻醉 ClinicalAnesthesia 疼痛诊疗 PainManagement重症监测治疗 IntensiveCare 急救复苏 First-AidandResuscitation急性药物戒断 AcuteDetoxification体外循环 CardiopulmonaryCirculation

医学教育 MedicalEducation 科学研究 ScientificResearch第十二页，共78页。临床麻醉的亚科1、 普通外科麻醉2、 小儿麻醉3、 胸心血管麻醉4、 神经外科麻醉5、 眼科和耳鼻喉科麻醉6、 门诊（日间）手术麻醉7、 口腔外科麻醉8、 妇产科麻醉第十三页，共78页。四级学科胸心血管麻醉： 先心病麻醉 瓣膜病麻醉 冠心病麻醉 大血管手术麻醉 体外循环 胸科麻醉第十四页，共78页。经济和社会意义及前景第十五页，共78页。麻醉学在医学中的地位美国平均每人一生接受1.5次麻醉 做麻醉科医师 非麻醉科医师10%规律： 人数 固定资产 使用面积 毛收入 第十六页，共78页。麻醉学对医学的贡献临床医学： 对基本生命功能的监测与调控 外科 现代外科学的基本条件 产科 APGAR评分 急救复苏 胸外心脏按压 内科 血气分析仪 疼痛诊疗 危重病人监测治疗药理学： 吸入麻醉药： 医用气体 时量相关半衰期 靶控输注医学教育： 模拟训练，住院医师规范化培训第十七页，共78页。麻醉学课程设计与安排

（基本生命功能的监测与调控）1、麻醉总论 10、心肺脑复苏2、麻醉前病情评估与准备 11、体液酸碱平衡的监控3、全身麻醉 12、外科营养4、局部麻醉 13、氧供需平衡的监控5、疼痛诊疗 14、血流动力学监控6、体外循环 15、呼吸功能的监控7、休克 16、多脏器功能衰竭8、输血与血液保护 9、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征第十八页，共78页。如何学好麻醉学上课和见习：麻醉学教材： 人民卫生出版社《麻醉学》 主编： 曾因明罗爱伦参考书： 《现代麻醉学》《Miller’sAnesthesia》学习内容：●临床麻醉的基本知识和基本技能●各种生命功能的监测与调节●疼痛诊疗●急救与复苏第十九页，共78页。上课和演讲有时是很无聊的实际了解和学习麻醉学科第二十页，共78页。TheBiggestHospitalinChina第二十一页，共78页。

中国最大麻醉学科

手术间 (床) 60 手术室内麻醉 (例/年) 50000 手术室外麻醉 (例/年) 20000 麻醉恢复床(床) 42 麻醉恢复病人 (例/年) 25000 麻醉门诊(例/年) 7000 ICU床 (床) 74 ICU收治病人 (例/年) 8000 疼痛病房床 (床) 30 收治病人(例/年) 800 疼痛门诊(例/年) 10000实验室面积(M2) 600

固定资产(万元) 10002007年5月11日266台手术室内手术第二十二页，共78页。麻醉学科工作范围医疗：手术室内麻醉：病房手术和门诊手术手术室外麻醉：无痛胃肠镜检查，CT、MRI，心脑血管造影和介入治疗，海扶刀肿瘤治疗 麻醉下急性脱毒 麻醉后恢复室： ICU： 疼痛诊疗：术后镇痛；疼痛病房和疼痛门诊 院内急救： 教学：本科生、硕士生、博士生的教学； 住院医师正规化培训；进修医师的培训。科研：和麻醉学相关的基础和临床研究。第二十三页，共78页。欢迎利用业余时间参加麻醉科丰富多彩的教学活动。时间： 16:15 周一 疑难病案讨论； 周二 杂志俱乐部； 周三 科研讨论会。第二十四页，共78页。第二十五页，共78页。麻醉学存档成绩计算笔试： 70％临床实习： 30％自愿值班和科研：加分或倒扣分第二十六页，共78页。

麻醉前病情评估与准备

Preanestheticevaluationandpreparation

麻醉科医师≈飞行员第二十七页，共78页。临床麻醉＝安全/无痛苦第二十八页，共78页。麻醉安全早年： 麻醉≈死亡生命的基本功能（监测和调控）生理反射（保护性反射） 保护----医师保护 将麻醉、诊断和治疗并发症降低到最低程度； 将已经发生的麻醉、诊断和治疗并发症的危害降低到最低程度。第二十九页，共78页。临床常见的不舒适感觉疼痛 恶心呕吐疲倦 紧张烦躁 固定体位瘙痒 术中知觉和术后记忆戒断症状第三十页，共78页。记住几个要点

麻醉危险性

病人承受能力

手术复杂性“只有小手术，没有小麻醉”第三十一页，共78页。麻醉前准备从麻醉前探视到开始麻醉诱导，包括： 麻醉医师及心理的准备 麻醉病人的准备： 麻醉前病情评估； 病人身体和心理的准备； 非外科疾病的治疗； 麻醉前用药； 对手术方案的了解和准备； 选择麻醉方法；制定诱导、维持及苏醒的计划； 对围麻醉期可能出现的并发症的防治准备； 药品和器械的准备 对已进入麻醉地点的病人实施基本监测。第三十二页，共78页。麻醉前评估的地点和组织麻醉门诊 (AnesthesiaClinic）传统麻醉前访视 (PreanesthesiaVisit)麻醉前评估小组(PreanesthesiaEvaluationGroup)第三十三页，共78页。麻醉病人的准备—病情评估阅读病历、采集病史、体格检查ASA分级 围术期死亡率I 级：无全身性疾病，仅有局部病变 0.06-0.08%II 级：轻到中度重要脏器病变，但功能代偿良好 0.27-0.40% III 级：严重重要脏器病变，但功能失代偿 1.82-4.30%IV 级：有危及生命的全身性疾病 7.80-23.0%V 级：处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施 9.40-50.7%

急症手术+E（Emergency）第三十四页，共78页。危险因素和围术期死亡率

Riskfactorsandperioperativemortality危险因素院内死亡率（%）年龄＞805.8缺血性心脏病2.9心肌梗死＞1年4.0＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0肾衰5.9糖尿病2.1急诊手术2.8手术时间＞300分钟4.9大型手术3.1NEnglJMed1996;335;1713第三十五页，共78页。麻醉科医师的最后决定： 1、按计划手术； 2、推迟手术； 3、停手术签署麻醉知情同意书第三十六页，共78页。麻醉病人的准备—身体和心理病人身体准备（关键是防止呕吐误吸）： 成人：6小时禁食，2小时禁水，可输液； 小儿：4小时禁乳，2小时禁水，可输液； 饱胃：抗吐，抗酸，胃管，催吐，快速诱导。病人心理准备（关键是消除焦虑与恐惧）： 介绍麻醉科医师 介绍安全措施 介绍麻醉方案 听取并解答病人问题第三十七页，共78页。麻醉病人的准备—非外科疾病的治疗重要器官的疾病： 冠心病； COPD； 肝肾功能不全。全身性病变： 高血压； 糖尿病； 贫血； 低蛋白血症； 水、电解质、酸碱平衡紊乱。提高病人对麻醉、诊断和治疗的耐受力第三十八页，共78页。麻醉病人的准备—麻醉前用药

目的 药物

镇静催眠 安定镇静药、催眠药 镇痛 镇痛药抑制腺体分泌和不良反射 抗胆碱药

麻醉前特殊用药： 多数药物： 继续到手术当日； 少数长效药：口服降糖药----胰岛素； 阿司匹林------肝素。第三十九页，共78页。手术室内麻醉前的准备1、病人 2、药品 3、设备 4、器械第四十页，共78页。麻醉前准备的基本原则全面有序！第四十一页，共78页。病例报告男，40岁，上腹部剧痛5小时急诊入院“胃穿孔、腹膜炎”，由ER直接入OR神清、BP100/80、P100、心肺听诊无异常开放静脉困难硬膜外给利多卡因5ml＋3ml切皮时切口只有3个暗红色出血点呼唤病人，病人神志消失;颈动脉摸不到搏动判断为心跳骤停第四十二页，共78页。外科胸外心脏按压，麻醉面罩人工通气护士静脉开放给予肾上腺素1mg2-3min后心跳恢复，BP150/80mmHg7-8min后自主呼吸恢复术后患者完全清醒，无并发症第四十三页，共78页。

麻醉相关风险因素麻醉前评估失误－血容量不足、潜在性休克急症手术－急腹症麻醉者经验技术-全麻vs.硬膜外设备药品保障－iv临时改变麻醉方式-

战列舰“亚利桑那”号

第四十四页，共78页。希望不要在手术中出现这种场面第四十五页，共78页。全身麻醉（GeneralAnesthesia)第四十六页，共78页。麻醉方法的分类全身麻醉： 吸入麻醉 静脉（肌肉）麻醉 静吸复合麻醉局部麻醉： 椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬脊膜外腔阻滞麻醉 神经阻滞麻醉 局部浸润麻醉 表面麻醉第四十七页，共78页。全身麻醉定义： 经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射麻醉药，抑 制中枢神经系统，使病人意识消失的麻醉方 法称之为全身麻醉。基本特点： 是病人意识消失。在此基础上能消除病人 术中记忆和全身对伤害性刺激的痛觉，实现 全身骨骼肌松弛和人工通气。第四十八页，共78页。临床麻醉的阶段

意识 痛觉 生理反射麻醉前准备 + + +麻醉诱导 +→–

+→– +→

麻醉维持 –

– –麻醉苏醒 –

→+

–

→+

–

→+

第四十九页，共78页。吸入全身麻醉

麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。

第五十页，共78页。第五十一页，共78页。静脉全身麻醉

麻醉药从静脉注入后经血液循环作用于中枢神经系统，产生全身麻醉，称为静脉麻醉。经静脉注入体内产生麻醉的药物称之为静脉麻醉药。第五十二页，共78页。吸入麻醉和静脉麻醉的比较

吸入麻醉 静脉麻醉给药途径 经呼吸道给药 经静脉注射 睡眠 ＋ ＋镇痛 ＋ －（氯胺酮除外）消除记忆 ＋ －肌松 ＋ －空气污染 ＋＋＋ －药物浓度监测 较容易 较困难药物作用消失 经呼吸道呼出 再分布、生物转化和排泄调控麻醉深度 较容易 较困难给药设备和方式 复杂 简单麻醉诱导 较难，呼吸道刺激容易，较平顺调控动脉血压 较容易 较困难第五十三页，共78页。肌肉松弛药

（musclerelaxant）

麻醉和手术对自主呼吸的干扰和抑制=控制呼吸+手术对骨骼肌松弛的要求肌肉松弛药在临床麻醉中广泛应用第五十四页，共78页。现代临床医学中肌肉松弛药的应用气管插管和急救需控制呼吸的检查和介入治疗、危重病人使用呼吸机防治病人严重肌肉抽搐： 电休克治疗； 破伤风惊厥。第五十五页，共78页。肌肉松弛药的作用原理和分类神经肌肉结合部包括运动神经末梢和运动终板。根据对神经冲动干扰方式的不同分为：去极化肌松药（depolarizingmusclerelaxant）非去极化肌松药（nondepolarizingmusclerelaxant）第五十六页，共78页。应用肌松药的注意事项（一） 自主呼吸抑制，甚至消失。 不能实施人工通气=绝对禁忌症。给药前： 要有实施人工或机械控制呼吸的准备。给药后： 人工气道+扶助或控制呼吸停药后： 自主呼吸恢复满意。（二）肌肉松弛药不是麻醉药。一定要在全身麻醉或 深度镇静的状态下使用（三）肌肉松弛药不松弛平滑肌和心肌（四）肌肉松弛药的拮抗（五）肌肉松弛药作用的监测第五十七页，共78页。全身麻醉并发症---呼吸系统1、呼吸抑制： 多数全麻药及其辅助用药均可引起

每分钟肺泡通气量下降 =呼吸频率降低+潮气量减少主要表现: 缺氧和/或二氧化碳潴留。

轻或中度呼吸抑制+吸高浓度O2 =二氧化碳潴留第五十八页，共78页。

中枢性呼吸抑制 外周性呼吸抑制机理 呼吸中枢抑制或损伤 呼吸肌或运动神经抑制或受损致病药物 鸦片类或苯二氮卓类 肌肉松弛药拮抗药物 纳络酮或氟吗唑啉 新斯的明肺泡通气量 不足 不足呼吸频率 减少 正常或增加潮气量 正常或增加 减少吸空气 缺氧+二氧化碳潴留 缺氧+二氧化碳潴留吸高浓度O2 轻度时仅二氧化碳潴留； 轻度时仅二氧化碳潴留； 重度时缺氧+二氧化碳潴留 重度时缺氧+二氧化碳潴留治疗原则 辅助或控制呼吸， 辅助或控制呼吸 解除病因 解除病因第五十九页，共78页。全身麻醉并发症---呕吐误吸平卧+贲门松弛+声门打开意识消失+吞咽及咳嗽反射丧失=呕吐（反流）误吸=窒息(大量固体食物)+ 吸入性肺炎(吸入胃液量>25ml、pH<2.5)诱导期、维持期或苏醒期

均可发生第六十页，共78页。预防：择期手术：术前必须严格禁食禁饮，使胃排空。 饱胃:选用局部麻醉并保持吞咽及咳嗽反射 全身麻醉: 麻醉前催吐或下粗大胃管 抗吐药和抗胃酸药 快速诱导气管插管 术后完全清醒并吸净胃内容物后拔管。治疗：麻醉病人一旦出现呕吐: 体位：上半部放低，头偏向一侧 将口、鼻腔内的呕吐物清除干净 必要时气管内插管或气管镜检，清除误吸物 治疗吸入性肺炎 第六十一页，共78页。全身麻醉并发症---呼吸系统（呼吸道梗阻）

上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻梗阻部位声门及以上 声门以下常见原因舌后坠及咽喉部分泌物 气管、支气管内有分泌物

喉水肿和喉痉挛 支气管痉挛临床表现吸气性的呼吸困难 呼气性的呼吸困难

鼻翼煽动和三凹征 胸廓或肺不塌陷治疗 托起下颌 吸净呼吸道内分泌物

放入口咽或鼻咽导气管 解除支气管痉挛

清除咽喉部分泌物

给予糖皮质激素

静脉注射琥珀胆碱

气管内插管

气管切开或环甲膜穿刺第六十二页，共78页。全身麻醉并发症---呼吸系统急性肺不张=吸纯氧+堵塞支气管预防：排除呼吸道分泌物。 大潮气量和低频率机械通气+定时膨肺 吸入40％氧气，保持吸入气的温度和湿度。 术后经常变动体位 术后镇痛，鼓励咳嗽和活动。治疗： 抗生素 + 呼吸理疗 + 纤支镜吸痰第六十三页，共78页。全身麻醉并发症---循环系统1、低血压2、高血压3、心律失常4、心力衰竭5、心脏骤停第六十四页，共78页。全身麻醉并发症---体温异常1.体温升高：中心温度>38℃。见于各年龄段的病人，但小儿，尤其婴幼儿多见。抽搐和惊厥： 积极控制体温，吸入高浓度氧气， 静注咪达唑仑或小量硫苯妥钠。第六十五页，共78页。全身麻醉并发症---体温异常2、低温 中心温度<36℃。 麻醉中的低温十分常见，且多被忽视。 凝血功能障碍、药物代谢缓慢和苏醒延迟。 体温<32℃:心律失常、心肌收缩力和血压下降； 体温<28℃:心室纤颤。 麻醉苏醒中的低温: 寒战，全身耗氧量和心肌负荷增加， 诱发心肌缺血缺氧。第六十六页，共78页。全身麻醉并发症---中枢神经系统 苏醒延迟 昏迷 脑死亡可逆行 + +/– –病因和病理 麻醉药过量 大脑皮质和/或 脑干缺氧死亡 麻醉药代谢减慢 脑干缺氧受损 中枢神经对麻醉 药敏感性增加 临床表现 意识消失 意识消失 意识消失 其他中枢神经系统 自主呼吸存在 自主呼吸消失 功能基本正常 常有其他中枢神经 脑干反射消失

功能异常处理 生命功能支持 生命功能支持 明确诊断 对因处理 头部降温 （排除麻醉苏醒延 迟和昏迷）第六十七页，共78页。全身麻醉的应用1、 对自主呼吸有较大干扰的手术或有创检查；2、 不合作病人的手术或有创检查；3、 清醒病人不能耐受的特殊医疗干预；4、 病人必须保持难于耐受的体位；5、 必须机械通气的手术和检查；6、 同时在全身多部位的手术；7、 伤害性刺激强烈但又很短暂的检查和治疗；8、 不便于实施局部麻醉的区域手术，如颅内手术；9、 病人要求全身麻醉；10、

降低危重病人的全身和重要器官的耗氧量。实施全身麻醉的地点=有效防治全麻并发症的地点第六十八页，共78页。睡眠、镇静和全麻的比较

睡眠 镇静 全身麻醉自主呼吸 正常 抑制 抑制或消失呼吸道 通畅 可不通畅 难保通畅吞咽和呛咳反射 正常 抑制 消失语言刺激 易唤醒 反应减弱 无反应躯体刺激 易唤醒 反应减弱 无反应伤害性刺激 反应正常 反应减弱 无反应（疼痛刺激）第六十九页，共78页。术后病人PACU既无麻醉问题，又无重要脏器问题普通病房SICU发生重要脏器问题发生重要脏器问题残留麻醉问