诺和锐妊娠期糖尿病幻灯

内容妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断标准高血糖对母婴的危害妊娠合并糖尿病的治疗诺和锐®：唯一被SFDA批准用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物第一页，共55页。妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常糖尿病妊娠：糖尿病诊断之后发生妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57第二页，共55页。我国妊娠糖尿病患病率高赵伟，中国慢性病预防与控制.2002;10:287-9杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38马润玫等.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年（北京）1KoGT等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标准2马润玫等2007年WHO标准36.8%14.2%7.6%11.6%0481216第三页，共55页。妊娠合并糖尿病的发病率在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病约占80%-90%，孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%1原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠妇女的0.2%-0.3%2杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57许曼音，《糖尿病学》，第544页第四页，共55页。GDM筛查诊断流程杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p101首次产检评价高危因素存在高危因素无明显高危因素孕早期/首次产前检查进行50gGCT试验孕24～28周50gGCT试验GCT试验<140mg/dLGCT试验>140mg/dL3天内OGTT，两项或以上异常GDM诊断成立50gGCT（葡萄糖负荷试验）：随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖第五页，共55页。—————————————————————————

方法空腹1hr2hrs3hrs

NDDG5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?

国内5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO7.07.8/11.2

______________________________________________我院（2004）和上海（2005）研究显示：减少OGTT3h-BG检测，不影响GDM诊断率。不同的OGTT诊断标准第六页，共55页。GDM的诊断标准75克OGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)餐后1小时10.0mmol/L(180mg/dl)餐后2小时8.6mmol/L(155mg/dl)餐后3小时7.8mmol/L中华医学会妇产科学分会产科学组.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-477GDM诊断：2项达到或超过上述标准或2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT（妊娠糖耐量受损）(ADA标准)第七页，共55页。内容妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断标准高血糖对母婴的危害妊娠合并糖尿病的治疗诺和锐®：唯一被SFDA批准用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物第八页，共55页。糖尿病对孕妇及后代产生不良影响金镇等.中国实用副科与产科杂志，2007;23:420-2后代母亲近期影响巨大儿；胎儿畸形；流产和早产；胎儿生长受限；胎儿死亡；产伤；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症等先兆子痫剖腹产远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加远期糖代谢异常2型糖尿病第九页，共55页。糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环DabeleaD,etal.JMaternFetalMed.2000;9(1):83-88孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一级预防！肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环。第十页，共55页。糖尿病增加孕产妇并发症发生率杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p74-88发生率(％)先兆子痫早产羊水过多妊娠期糖尿病患者的并发症还包括酮症酸中毒、感染等多个方面0.6%0510152025正常孕妇妊娠糖尿病患者7.1%21.9%4.9%10.5%6.7%第十一页，共55页。糖尿病对胎儿、婴儿的影响血糖胰岛素母亲胎儿胎盘胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P251第十二页，共55页。HAPO研究：在未达GDM诊断标准孕妇中血糖水平与胎儿出生体重和脐血C肽水平密切相关FBG,1,2hr血糖不同程度升高与胎儿出生体重关系TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002第十三页，共55页。糖尿病合并妊娠患者：胎儿围产期死亡率增加围产儿死亡率（%）作者国家患者1型糖尿病2型糖尿病背景人群Coetzee1985南非8477.73.7†(31.3)‡3.1Sacks1997美国15903.5Gunton2000澳大利亚8509.10.8Cundy2000新西兰5941.34.61.3Dunne2003英国1632.51.0DPG2003法国4356.64.10.7Hadden2003英国1612.50.9-2.1Clausen2005丹麦3011.76.70.8McElduff2005澳大利亚1801.25.10.7CheungNW,etal.AustNZJObstetGynaecol.2005;45:479-483†妊娠期间接受治疗‡妊娠期间没有接受治疗第十四页，共55页。GDM患者：

良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果González-QuinteroVH.etal.DiabetesCare.2007;30:467-470*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注：表中数据为均值或百分比值血糖未控制血糖控制良好Pn生产时平均妊娠周数新生儿体重(g)巨大胎儿(g)4000-4500>4500大于胎龄儿剖腹产更高水平护理新生儿低血糖复合并发症*118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0<0.001<0.001<0.001<0.0010.034<0.001<0.0010.0020.031<0.001第十五页，共55页。控制血糖同时要避免妊娠期间低血糖的发生低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖的发生率可高达40%重度低血糖多发生于妊娠前半期妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响（如昏迷、死胎）KahnC.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.北京:人民卫生出版社,2007,P1079第十六页，共55页。母体风险评估：（和配偶一起讨论）White分级:血糖控制良好：可以受孕A单纯饮食控制血糖良好B起病年龄＞20岁，病程＜10年Cage10－19岁，或病程10－19年Dage＜10岁，或≥20年或背景性DR、高BP（无先兆子痫）R增殖性DR，玻璃体出血FDN，尿Pro＞500ng/DlR+FH存在动脉硬化、心脏病的证据T肾移植者第十七页，共55页。在A级以下，需胰岛素治疗。R、F、RF、H和T不考虑起病年龄和病程，但通常病程较长，出现一种合并症即升至下一个级别第十八页，共55页。内容妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断标准高血糖对母婴的危害妊娠合并糖尿病的治疗诺和锐®：唯一被SFDA批准用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物第十九页，共55页。GDM治疗流程GDM诊断成立1饮食和运动疗法胰岛素治疗32周起，每周2次胎心监测孕37-38周羊水穿刺，测胎儿成熟度胎肺成熟且宫颈条件好时，39周引产无其他高危因素每周2次测定血糖等待分娩达标不达标杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58中华医学会妇产科学分会产科学组,中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-73-5天检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2第二十页，共55页。加强糖尿病孕妇管理改善

母儿结局糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖GDM:早诊断、早治疗

维持孕期血糖正常，加强孕期监测第二十一页，共55页。孕前糖尿病妊娠前咨询糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，进行糖尿病的分级。近年研究：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正常者孕妇、围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。第二十二页，共55页。糖尿病妇女妊娠前的准备

计划妊娠病史和体检糖尿病的病程急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变详细的糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经、生育、节育史家庭和工作单位的支持情况第二十三页，共55页。受孕前准备开始口服叶酸停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药物严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂第二十四页，共55页。受孕前准备严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在70-110mg/dl之间；餐后血糖在90-140mg/dl之间检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗加强糖尿病教育戒烟第二十五页，共55页。糖尿病F级患者是否能妊娠应根据肾功能判定；R级(增殖期视网膜病变者)：孕前或孕早期已接受激光治疗者可以妊娠；第二十六页，共55页。妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。孕前开始服用小剂量叶酸

400-800ug/d第二十七页，共55页。妊娠期间糖尿病管理尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次针对妊娠妇女的糖尿病教育密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。尤其要避免酮症的发生。如血糖高于正常上限,应考虑开始胰岛素治疗第二十八页，共55页。饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制妊娠期间糖尿病管理第二十九页，共55页。糖尿病合并妊娠时的特殊问题视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退或永久性的损害高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压第三十页，共55页。糖尿病合并妊娠时的特殊问题神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应性降低、体位性低血压将增加妊娠期糖尿病管理的难度心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理第三十一页，共55页。口服降糖药的评价2000年,美国O.Lange2代磺脲类降糖药---优降糖胎盘通透性极低

(NEnglJMed,2000)2001年，ADAguideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价?(OB&GYNSurvey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？中华围产杂志，2005第三十二页，共55页。妊娠期口服降糖药临床应用胰岛素增敏剂:二甲双胍

FDAB类药物孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药:(Glubride,格列苯脲)几乎不透过胎盘孕13周以后应用第三十三页，共55页。下述情况尽快加用胰岛素饮食治疗+运动疗法孕早期高血糖GDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者第三十四页，共55页。糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗目标血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖4.4-6.1餐后2h血糖5.6-8.6HbA1c

＜7%，尽可能降到正常避免低血糖王晨虹,袁荣.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:410-4KahnC.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.北京:人民卫生出版社,2007,1081现代的观点认为，几乎所有原来单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1在计划妊娠前6周即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达标1第三十五页，共55页。妊娠期血糖控制标准时间血糖mmol/L（mg/dl）空腹3.3-5.6（60-100）餐前3.3-5.8（60-105）餐后2小时4.4-6.7（80-120）睡前4.4-6.7（80-120）夜间(凌晨2-4点)4.4-5.6（80-100）杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p200第三十六页，共55页。胰岛素是中国指南治疗妊娠合并糖尿病的唯一推荐药物良好的妊娠期血糖控制是减少母亲及胎儿并发症、改善新生儿结局的有效手段在良好血糖控制的同时要注意减少低血糖的发生胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制妊娠期间糖代谢紊乱的最佳选择中华围产医学杂志，2007;10(4):283-285第三十七页，共55页。妊娠期间的胰岛素治疗—

力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌早餐午餐晚餐血浆胰岛素(µU/ml)正常人胰岛素的分泌模式时间02550754:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00第三十八页，共55页。内容妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断标准高血糖对母婴的危害妊娠合并糖尿病的治疗诺和锐®：唯一被SFDA批准用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物第三十九页，共55页。ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐®（门冬胰岛素）

——新一代速效胰岛素类似物第四十页，共55页。诺和锐®：更优秀的药代动力学特征血浆胰岛素（pmol/L）葡萄糖输注率（mg/min）（分）诺和锐®人胰岛素诺和锐®血浓度高峰出现时间是在注射后50－60分钟，能够更好的控制餐后血糖快速回落到基线水平，减少了低血糖发生的几率MudaliarSR,etal.Diabetes.1999;22:1501-6（分）0100200300400500010020030040050060001002003004005000100200300400500600健康自愿者，n=20第四十一页，共55页。1型糖尿病妊娠患者中

诺和锐®与人胰岛素比较随机化分娩受孕（HbA1C≤8.0%）

F-U筛选与知情同意人胰岛素+NPH6周V1V2V3V4V5V6VP1VP2VP3VP4TF-U随访12月gw<1012gw,孕周;VP1-VP4,妊娠随访;T,分娩/结束;F-U,分娩后随访2436NovoRapid®+NPH最佳血糖控制妊娠MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776第四十二页，共55页。与人胰岛素相比，

诺和锐®有更平稳的血糖谱血浆葡萄糖水平(MMOL/L)妊娠12周时的8点血糖谱P<0.05ElisabethR,etal.DiabetesCare.2007;30:771–776BB:早餐前；B90:早餐后90min；BL:午餐前；BD:晚餐前；BE:睡前诺和锐®可溶性人胰岛素05.06.07.08.0BBB90BLL90BDD90BE02:00h1型糖尿病患者，n=322第四十三页，共55页。与人胰岛素相比，

诺和锐®可更好地控制餐后血糖平均餐后血糖增值

(MMOL/L)P<0.011型糖尿病患者，n=322诺和锐®可溶性人胰岛素00.51.01.52.0-0.5-1.0P<0.05VisitVp1Vp2Vp3Vp4ElisabethR,etal.DiabetesCare.2007;30:771–776第四十四页，共55页。诺和锐®治疗：低血糖发生率低全天夜间白天低血糖发生率(事件/年)P=0.096危险性降低52%P=0.660危险性降低15%P

=0.362危险性降低28%

在322例妊娠妇女中,共有73例患者发生了287次重度低血糖事件ElisabethR,etal.DiabetesCare.2007；30:771–776诺和锐®人胰岛素00.51.01.52.02.51型糖尿病患者，n=322第四十五页，共55页。诺和锐®治疗：不良妊娠结局发生率低成功分娩夭折妊娠结局(%)诺和锐®可溶性人胰岛素87.3%74.9%8.9%12.1%4.3%6.6%先天畸形ElisabethR,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-77601020304050607080901型糖尿病患者，n=322第四十六页，共55页。诺和锐®治疗：早产发生率低诺和锐®

N=138人胰岛素

N=134早产发生率(%)n=28n=41P=0.053早产:在37周前分娩HodM,etal.AmJObstetGynecol.2008;198(2):186.e1-7051015202530351型糖尿病患者，n=322第四十七页，共55页。诺和锐®治疗：新生儿低血糖发生率低需要治疗组不需要治疗组治疗不详患者比率(%)诺和锐®可溶性人胰岛素血糖<2.6mmol/L血糖≥

2.6mmol/Ln=8n=12n=46n=52n=22n=16n=61n=5133.639.744.538.9HodM,etal.AmJObstetGynecol.2008;198(2):186.e1-71型糖尿病患者，n=322第四十八页，共55页。妊娠期糖尿病患者中诺和锐®的应用随机、平行、开放试验27名GDM患者，诊断GDM时的平均年龄为30.7±6.3岁，Hb