中药注射剂的合理使用史艳

中药注射剂的合理使用史艳第1页，共56页，2023年，2月20日，星期三举个栗子第2页，共56页，2023年，2月20日，星期三热毒宁注射液成份：青蒿、金银花、栀子。辅料：聚山梨酯80.功能主治：清热、疏风、解毒。用于外感风热所致感冒、咳嗽症见高热、微恶风寒、头痛身痛、咳嗽、痰黄；上呼吸道感染、急性支气管炎见上述证候者。第3页，共56页，2023年，2月20日，星期三用法用量：静脉滴注。成人剂量：一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后使用，滴速为每分钟30～60滴，一日1次。上呼吸道感染患者疗程为三日，急性气管－支气管炎患者疗程为五日；或遵医嘱。儿童剂量：3～5岁,最高剂量不超过10ml,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50～100ml稀释后静脉滴注，滴速为每分钟30～40滴，一日1次；6～10岁，一次10ml,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100～200ml稀释后静脉滴注，滴速为每分钟30～60滴，一日1次；11～13岁，一次15ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液200～250ml稀释后静脉滴注，滴速为每分钟30～60滴，一日1次；14～17岁，一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后静脉滴注，滴速为每分钟30～60滴，一日1次；或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第二种药物。第4页，共56页，2023年，2月20日，星期三注意事项：1.用药前应仔细询问患者用药史和过敏史，对过敏体质者、有药物过敏者慎用。如出现过敏性休克或者其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、滴速、疗程使用药品。不超剂量、滴速和长期连续用药。

3.药品稀释应严格按照说明书用法用量配制，配制浓度不低于1:4（药液：溶媒），不得随意改变稀释液的种类、稀释浓度和稀释溶液用量。配药应坚持即配即用，不宜长时间放置。

4.加强用药监护。本品滴速过快可能导致头昏、胸闷和局部皮疹。用药过程中应缓慢滴注，同时密切观察用药反应，特别是开始30分钟，如发现异常，应立即停药，采取积极措施救治患者。

5.本品不宜与其它药物在同一容器内混合使用，与青霉素类、氨基甙类和大环内酯类等药物配伍使用时可产生混浊或沉淀。谨慎联合用药，如确需要联合使用其他药品时，应考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题；如合并用药，在换药时需先用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液（50ml以上）冲洗输液管或更换新的输液器，并应保持一定的时间间隔，以免药物相互作用产生不良反应。

6.本品是纯中药制剂，保存不当可能影响产品质量，使用前请认真检查，如发现本品出现浑浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者，均不能使用。如经5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，出现浑浊亦不得使用。

7.既往有溶血（血胆红素轻度增高或尿胆原阳性者）现象发生者慎用。

8.临床试验曾有给药后实验室检查血T-BIL、D-BIL增高，与药物可能相关，用药后请定期检测血T-BIL、D-BIL。

9.临床使用时应遵循卫生部颁发的《中药注射剂临床使用基本原则》。第5页，共56页，2023年，2月20日，星期三主要内容中药注射剂不良反应的特点中药注射剂的风险因素中药注射剂临床合理安全应用第6页，共56页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂不良反应的特点1、多发性和普遍性几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，使用频率相关。注射剂发生ADR的例次比口服制剂、外用药多而且重。2、临床表现的多样性涉及多系统、多器官--报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系统、皮肤黏膜和神经系统损害。第7页，共56页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂不良反应的特点变态反应多见：2/3以上变态反应，表现形式多样，可发生于任何系统和器官。多表现为典型的Ⅰ型变态反应，具有突发突止的特点。3、不良反应的不可预知性由于中药成分中过敏反应物质的不确定性及过敏种类众多无法通过预试验减少，因而中药注射剂的不良反应寻在不可预知性。第8页，共56页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂不良反应的特点4、批与批之间不良反应的差异性由于工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射液发生不良反应的类型可能不同，无法做出确切的结论。有的中药注射剂的不良反应的报道就与生产的批次有关第9页，共56页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂不良反应示例中药注射剂不良反应累及系统—器官及临床表现累及系统--器官主要临床表现例数构成比皮肤损害荨麻疹和大疱性表皮松懈型药疹等59821.06%重度全身性损害过敏性休克58020.43%消化系统损害恶心、呕吐、腹痛、腹泻29410.36%呼吸系统损害气促、呼吸困难、咳嗽、哮喘36212.75%神经系统损害头痛、头晕、发热34011.98%循环系统损害心悸、血压升高36512.86%视觉损害眼睑水肿、球结膜水肿812.85%血液系统损害溶血性贫血、血小板减少1123.95%泌尿系统损害血尿、尿频、肾损害672.36%生殖系统损害外阴水肿、龟头皲裂、阴囊湿疹100.35%其他肌肉疼痛等301.06%合计----2839100%第10页，共56页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂不良反应原因分析中药注射剂ADR原材料成分大分子杂质辅料给药剂量和滴速过敏体质合并用药第11页，共56页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂的风险因素

第12页，共56页，2023年，2月20日，星期三1、药物因素溶媒选择微粒异物合并用药第13页，共56页，2023年，2月20日，星期三溶媒选择由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，提高输液反应的发生率。

第14页，共56页，2023年，2月20日，星期三例如：复方丹参、双黄连等中草药针剂，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、乳酸林格注射应付、林格氏注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂。第15页，共56页，2023年，2月20日，星期三

例1、葛根素注射液葛根素注射液,质控PH3.6与5%葡萄糖注射液配伍后的混合液PH变化较小在0.9%氯化钠注射液中PH值下降2左右。

第16页，共56页，2023年，2月20日，星期三

例2、参麦注射液主要成分为人参皂苷、沿阶草皂苷苷类在酸性溶液中稳定但实验表明：氯化钠注射液对该注射液的PH、微粒、最大吸收波长影响不大。第17页，共56页，2023年，2月20日，星期三微粒异物中药注射液与输液配伍，微粒增加原因：pH改变，溶解度降低，成分析出不溶性微粒的危害药典规定：100m1以上静脉滴注用注射液每1ml中含l0μm以上微粒不得超过20粒，含25μm以上微粒不得超过2粒。第18页，共56页，2023年，2月20日，星期三①由于中草药成分复杂，制备工艺不同。在提取精制过程中，一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等，以胶态形式存在于药液中，与输液配伍后发生氧化、聚合。②输液的ｐＨ值对加入的中草药注射剂的稳定性的影响。如一些生物碱、皂甙等配伍后，由于ｐＨ值的改变而析出，导致微粒的增加。③注射用粉针含有溶解不完全的异物颗粒。由于小容量注射剂因药典未规定对其进行微粒检查，而其本身可能含有不溶性微粒。临床上常将小容量的注射剂与大输液配伍，使得微粒增加。④有的药物与葡萄糖分子的相互吸附产生微粒。第19页，共56页，2023年，2月20日，星期三⑤加入的药物由于溶媒的改变而减低溶解度产生微粒。⑥配伍用药的品种越多，输液中的微粒增加越多。第20页，共56页，2023年，2月20日，星期三药名≥2μm≥5μm≥10μm≥25μm丹参4860.0342.726.30.0丹参11984.0961.3105.01.3刺五加4600.0570.751.01.0刺五加21353.2290.063.23.6醒脑静12320.01010.7100.30.0醒脑静7318.7636.039.60.0清开灵5520.0351.025.01.3清开灵5105.6431.220.00.4穿琥宁6434.7356.05.00.0双黄连粉针6379.7373.055.16.6双黄连水针19740.03128.0398.80.7葛根素3806.7216.024.00.0部分中药静脉注射液在相应溶媒中的微粒数（个/ml）第21页，共56页，2023年，2月20日，星期三胶体颗粒

——

主要存在于中药制剂刺五加水针第22页，共56页，2023年，2月20日，星期三不溶性微粒的危害常造成局部血管堵塞或供血不足组织缺氧，产生静脉炎和水肿、肉芽肿引起过敏反应热原样反应第23页，共56页，2023年，2月20日，星期三不溶性微粒的思考对于特殊人群其不溶性微粒的摄入量与ADR发生率是否正相关？常年或长期使用中药注射剂的患者是否其罹患血管栓塞性疾病的比例为高？第24页，共56页，2023年，2月20日，星期三合并用药出现的ADR，多较严重输液中联合用药易引起输液反应加入品种多的输液，内毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之则变化不大。中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相互作用更加复杂，产生ADR的机率增大。许多中药不能与抗生素联合使用。第25页，共56页，2023年，2月20日，星期三2、输液操作输液环境有资料显示：输液环境中带入的微粒是显著的。配置间环境因素在输液的操作过程中的污染常常被忽视，注射药物配伍过程中的环境污染，配伍后的输液不溶性微粒粒径分布与空气中尘埃粒子自然规律极为接近。第26页，共56页，2023年，2月20日，星期三另外，操作前不注意洗手或洗手后用白大衣或不洁毛巾擦手造成二次污染；配药间及输液间空气洁净度不符合要求；碘酒、酒精浓度过低，消毒剂不合格以及细菌对消毒剂的抗药性等都可使输液被细菌污染，从而诱发输液反应。第27页，共56页，2023年，2月20日，星期三输注速度中国药典2000版规定静脉给药的内毒素阈值为5EU/（kg.h）。经细菌内毒素检查合格的产品，如果静脉滴注速度过快，单位时间内进入人体内的内毒素量有可能超过阈值，对体质虚弱或敏感患者则可能引发输液反应。第28页，共56页，2023年，2月20日，星期三输液速度一般速度:5ml/min快速:15ml/min慢速:1ml/min随时调速第29页，共56页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂中需要注意滴速的：如：痰热清注射液，控制滴数每分钟不超过60滴注射用清开灵（冻干），输液速度：注意滴速勿快，以40-60滴/分为宜。本品稀释后必须在4小时以内使用。

注射用磷酸川芎嗪，缓慢滴注，静脉滴注速度不宜过快，宜在3-4小时滴完

第30页，共56页，2023年，2月20日，星期三输液器具输液器与注射器热原不合格一次性输液器及注射器被微生物污染的情况时有发生，且储存期愈长污染率愈高通过实验检测证实不同厂家、不同规格的一次性注射器其不溶性微粒都有超标，加药时带入输液引起微粒迭加。输液时，若由于进气针过滤装置不良或使用短针头，经过药液的洗涤，可将空气中的细菌和尘粒随之带入药液而造成污染。第31页，共56页，2023年，2月20日，星期三输液用具引入的微粒：静脉输液除药物外，输液用输液管、注射器、针头等等，也是增加不溶性微粒的原因。有输液器引入的微粒一般为非代谢性异物微粒（如纤维、粉尘、合成高分子材料等），显然，它们的危害比输液自身的微粒更严重，对此务必引起高度警惕。第32页，共56页，2023年，2月20日，星期三3、其他患者及气候因素研究表明，注射同样剂量热原，有出现严重反应的，有反应轻微者，有的则毫无反应，可见个体差异是显著的。另夏季气温炎热，药液易被微生物污染而引起输液反应已成共识，而天气寒冷，高龄特别是伴冠心病、高血压、脑梗死患者，输入的较冷液体刺激血管，引起血管壁痉挛而出现寒战、体温升高、血压升高者时有发生，应引起临床重视。

第33页，共56页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂临床合理安全应用

第34页，共56页，2023年，2月20日，星期三临床合理用药◆皮肤试验◆谨慎用药◆审慎配伍◆辨证用药◆注意剂量◆注意疗程◆辨别溶媒◆规范操作◆输液器具第35页，共56页，2023年，2月20日，星期三皮肤试验皮试是使用最广泛的筛查过敏体质的手段，使用其可以判断因潜在半抗原或完整蛋白质引起的过敏反应。如青霉素有很强的致敏性，采用皮试方法，阳性不用药，阴性可用药，使过敏反应减少。但影响皮试结果的因素很多。第36页，共56页，2023年，2月20日，星期三皮肤试验药品皮试阳性率皮试阴性者致敏率人群中致敏率黄芪多糖粉针12.3%（55/448)2.1%（7/347）15.4%(62/402)清开灵粉针剂3.0%（4/132）0.4%(1/224)4.5%(6/132)清开灵注射液7.6%(10/132)0.4%(1/224)9.1%(12/132)双黄连注射液5%（8.3%）0.9%(2.6%)8.6%(31/360)第37页，共56页，2023年，2月20日，星期三谨慎用药

一般情况下，不首选注射剂双黄连双花连翘黄芩双黄连注射液ADR静脉注射无毒第38页，共56页，2023年，2月20日，星期三审慎配伍国家ADR监测中心调研显示：合并使用抗菌药物的高达82.79%；合并解热镇痛药的超过25%6种以下——58%6-10种——32%11-20种——9%20种以上——1%第39页，共56页，2023年，2月20日，星期三审慎配伍TCMI合并用药的ADRAdversedrugreactionofTCMIbyusageofcombination

所用药品不良反应的表现（例数）柴胡+庆大霉素柴胡+安痛定丹参+低分子7D6代血浆丹参+低分子右旋糖酐复方丹参+多巴胺复方丹参+低分子右旋糖酐脉通液+丹参榄香烯乳+利多卡因清开灵+青霉素鱼腥草+普鲁卡因青霉素川芎嗪+低分子右旋糖酐过敏性休克（2），死亡（1）过敏反应（2），心律失常（1）溶血尿毒综合征（2）过敏性休克（3），药疹（1）静脉炎（1）过敏性休克（6），心跳停止（1）黄疸（1），死亡（2）过敏性休克（1）麻痹性肠梗阻（1）过敏反应（2）过敏性休克（1）过敏性休克（2）第40页，共56页，2023年，2月20日，星期三审慎配伍中药注射剂宜单独使用，说明书上也要求避免与其他药物混合静滴，但两组或两组以上液体序贯静滴的情况还较普遍。确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下，需要适当间隔一定时间，防止两种药物在血液中混合而引起不良反应。第41页，共56页，2023年，2月20日，星期三辨证用药证：是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括。如风寒表证、风热表证、肝阳上亢证等等。中医是辩证和辨病相结合。中药注射剂需要辩证吗？第42页，共56页，2023年，2月20日，星期三辨证用药中药注射剂也是中药，也应辩证。临床中，辩证失误、用药不当，甚或不经辨证，随意滥用，是导致中药注射剂ADR原因之一。热证误用温热药物，易导致耗损阴津；寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。第43页，共56页，2023年，2月20日，星期三注意剂量中药注射剂有其安全用量范围，随意加大剂量也会增加不良事件发生的风险。医务人员应对剂量给予足够重视，临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药。中药注射剂的量效关系和最佳剂量的确定需要药效、药代研究的进一步深入。第44页，共56页，2023年，2月20日，星期三注意疗程说明书上一般有给药的疗程，临床遵照执行时也要把握“中病即止”的原则。中药注射剂的优势在于快速取效，适用于急症处理，对于慢性病症，风险比口服用药大。因此，病情缓解后，可改用口服制剂，避免长期使用注射剂带来的不良事件或不良反应。第45页，共56页，2023年，2月20日，星期三辨别溶媒常用溶媒的某些质量标准：微粒问题

《中国药典》（2010年版）规定：标示量为100ml或100ml以上的静脉注射液除别有规定外，每1ml中含10μm及10μm以上的微粒不得过12粒，含25μm及以上的微粒不得过2粒；100ml以下的静脉用注射液，每个供试品容器中含10μm及10μm以上的微粒不得过3000粒，含25μm及以上的微粒不得过300粒。人每千克体重每小时最大可接受的内毒素剂量：K=5EU/(kg·h)。有的静脉用注射剂，只规定作热源或细菌内毒素检查。pH值：《中国药典》（2010年版）规定：氯化钠注射液4.5～7.0；葡萄糖注射液3.2～6.5；葡萄糖氯化钠注射液3.5～5.5；灭菌注射用水5.0～7.0.第46页，共56页，2023年，2月20日，星期三辨别溶媒溶媒是小容量中药注射剂输入静脉的载体，药液被溶媒溶解或稀释时，药液内微粒会剧增，而不溶性微粒可引起静脉炎、热原反应、过敏反应、局部组织坏死等。溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液等宜选5%葡萄糖注射液（5%GS）复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、双黄连注射液、清开灵注射液宜选用0.9%氯化钠（NS)第47页，共56页，2023年，2月20日，星期三规范操作-配液、滴速配液时应注意药液配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入常规注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充分、微粒数增加。如双黄连粉针应先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。第48页，共56页，2023年，2月20日，星期三规范操作-配液、滴速静脉滴速过快（80-120滴/min)是诱发注射剂不良反应的因素之一。输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负荷，引起心力衰竭和肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或年老病人。第49页，共56页，2023年，2月20日，星期三规范操作-配液、滴速部分中药注射剂的说明书中明确指出要控制滴速。如丹红注射液、康莱特注射液、清开灵注射液说明书中规定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min为宜。艾迪注射液规定给药速度控制在每分钟50滴以内。第50页，共56页，2023年，2月20日，星期三规范操作-配液、滴速有些中药注射剂的说明书并未说明，经过临床使用后证明要控制滴速。如：苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液静滴速度应控制在30滴/min为宜；脉络宁注射液静滴速度