脑卒中后运动恢复策略

脑卒中后运动功能恢复以往看法：治疗采用代偿方式介入治疗对神经系统恢复几乎无影响现有观点：进行多方面干预有一定效果未知性：哪些干预有效如何最好地将干预融入康复计划中

许培培钱春怡第一页，共42页。运动功能的恢复恢复的基础神经系统恢复最新疗法制动疗法机器人辅助疗法虚拟现实踏车训练肌电生物反馈疗法功能性电刺激运动疗法针刺疗法药物治疗生长因子和干细胞第二页，共42页。运动神经系统的恢复起着重要作用这种恢复几乎是发生在脑卒中后的早期并且恢复速度减慢，直至停止。它与受损程度相关，受损程度越深，预后越差。第三页，共42页。其中包括三种机制：半影区的恢复，神经机能联系不能和脑的可塑性正常的脑部ct图脑卒中后脑部ct图

可见半影区第四页，共42页。脑的可塑性神经元缺乏再生的能力，但神经元间的联系是可重建的，通过突触的重新分布，临近组织，大脑对侧半球的同源区域取代等。收到患侧肢体适用情况影响。第五页，共42页。最新的疗法一·强制性运动疗法（CIMT）强制性运动疗法：1对麻痹肢体进行密集性的具有功能导向性锻炼计划2加上克制正常侧肢体来强制使用患侧肢体李欢许培培第六页，共42页。有研究发现，通过训练患侧肢体同时不抑制对侧肢体，可能会获得相似的结果。同时指出其所获得的功能提升在长时间内是耐用的有研究表明这个方法的关键在于高度的包涵“混合运动”的计划，同时表明，纳入“混合运动”的其他途径可能会造成相似的结果。（由于大脑皮层可塑性的改变，这是运动神经恢复的关键点）第七页，共42页。一些研究正在尝试修改治疗协议使得在临床上被更广泛的应用。（why)这个方法的限制性包含需要手部和腕部的基本的残余的运动的能力还要有一定的训练的强度。第八页，共42页。同时需要指出：一些临床中心现在正在在没有临床试验基础上向脑卒中患者提供CIMT但是基于这个方法的理论仍然没有确定但现在也没有足够的证据表明CIMT是成熟的治疗第九页，共42页。机器人辅助治疗机器人可以被编程以完成运动的帮助甚至是抵制运动朝着一个目标，以提供渐进式运动。机器人可提供结合力和视觉反馈。第十页，共42页。机器人辅助康复治疗最初是为了给上肢做检查测试的。机电设备已被开发用于下肢训练，这也可以最终被应用到脑卒中幸存者身上.有迹象证明机器人辅助上肢康复训练提升了运动的质量第十一页，共42页。机理：“混合型练习”使得脑卒中患者更容易重复性的完成一个制定好的运动任务是由于大脑皮层可塑性的改变.与CIMT有相似特征。现有的训练上肢的机器设备主要提供运动部分的近端上肢训练，但为手和手指提供先进的运动治疗的设备还尚未形成第十二页，共42页。

中风后机器人辅助运动训练最终作用还有待决定，很可能取决于这个疗法相对于更常规的训练方法的成本效益如何（经济基础决定上层建筑）。第十三页，共42页。计算机创造的虚拟现实

什么是虚拟现实(VirtualReality)

"Reality"的含义是现实的世界,或现实的环境.所以,"VirtualReality"(虚拟现实)的另一个名称是"VirtualEnvironment"(虚拟环境).

单艳宇李欢第十四页，共42页。

特征:

immersion沉浸性

interaction交互性

imagination构想性组成

虚拟世界生成设备

感知设备跟踪设备人机交互设备

沉浸交互构想第十五页，共42页。在康复工程与康复医学中的应用

肢体治疗

生理治疗作业治疗

残疾人功能辅助

认知和心理治疗

远程医疗

辅助治疗

肢体治疗

手部功能检测系统

康复车

第十六页，共42页。VR相对传统的干预训练方法的优势:

1.提供多种治疗场景和刺激,患者在安全的环境中进行康复治疗；

2.可根据患者实际情况设计治疗过程,而且同样的场景和任务可以重复进行；

3.可以迅速得到治疗效果的反馈信息,并对数据进行存储。第十七页，共42页。踏车训练第十八页，共42页。部分辅助重量跑步机训练使用安全带，通过更低的极限来减少下肢负重额度。第十九页，共42页。其他的研究发现激进的步态训练用更传统技术可能同样有效。跑步机的速度似乎影响到这一技术的有效性;改进的结果具有较高的跑步速度。下肢训练器材或机器设备的发展使这种类型的培训在未来更可行。第二十页，共42页。肌电生物反馈肌电生物反馈，就是将病人的肌电信号反馈回仪器，而机器通过收集来的“信号”，控制电刺激输出，在人体与机器之间形成反复的交流、反馈，如此“你来我往”之后，将这种生物反馈、认知再学习及促进本体感觉恢复的作用恢复脑卒中患者业已被雪藏的“残存功能”，达到康复的目的。

宋羽曼单艳宇第二十一页，共42页。肌电生物反馈的几个变化，包括对运针的利用提供位置反馈和力传感器已被使用。这些做法都取得了进展，但结果尚未定论。肌电生物反馈治疗仪能重建大脑和瘫痪肌肉的功能联系，充分调动病人的积极性，促进病人神经功能的恢复。治疗过程中，病人自己先用力收缩——仪器发出的电刺激——有功能活动的肌肉收缩，循环往复……第二十二页，共42页。

如此有意识的主动训练对偏瘫治疗非常重要。通过肌电信号逐渐提高的“阈值”，使得病人自身的力量需不断增强，目标越来越高，离康复的“胜利目的地”也越来越近。第二十三页，共42页。功能性电刺激功能性电刺激已作为一种以提高中风后运动功能的手段来研究。一项荟萃分析和最近一次系统审查发现了功能性电刺激确实能改善脑卒中后肌力的证据。当然，我们还需要更多的临床试验来确定临床上是否电刺激提供有意义的功能优势。第二十四页，共42页。步态分析的功能性电刺激产品第二十五页，共42页。运动强度在脑卒中康复中，所提供练习数量的确定往往是基于资源的可用性和个人的临床经验，而不是基于证据。加强了的医院康复项目等级水平，比低级别的熟练的护理设施项目具有更好的功能上康复的结果。

余秋言宋羽曼第二十六页，共42页。有一些证据表明，康复强度影响了结果，但这种关系的细节尚未得到充分研究。

所提供的锻炼量的增加，可能有更大的治疗下肢功能潜力；而增加常规上肢训练量数额似乎只有较小的功能上的影响。

第二十七页，共42页。补充拓展

（1）力量训练：大量研究表明力量训练可以增强脑卒中患者的肌力（增加7~150%），但是尚未证明力量训练对患者功能性活动和日常生活活动能力的作用。

（2）强化训练：Allison等研究强化训练组与传统治疗组14-28天训练的结果，证明出院12周后强化组Berg平衡指数以及躯干控制能力提高幅度较大。

——摘自励建安刘元标《二十一世纪运动疗法新进展》第二十八页，共42页。在中国，针刺被广泛应用于脑卒中之后。但是研究揭示了结果的冲突，并且一个近期的荟萃分析没有发现整体效能的证据。在脑卒中后使用针刺的反应一般是安全的。针

刺

疗

法第二十九页，共42页。补充拓展：——摘自王晓燕《分期针刺法治疗脑卒中后偏瘫的临床观察》

《素问•调经论》载﹕“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴,气复反则生,不反则死。”说明“气血逆乱”及“血菀于上”是脑卒中发生的重要病机。脑卒中偏瘫病位在脑,波及经脉、经筋与诸多脏器。脑卒中因病变部位、性质、范围不同而出现不同的临床表现,偏瘫在各个不同时期病理改变不同,依据病程的长短,在康复过程中同时采用分期针灸治疗可以提高疗效。第三十页，共42页。药物治疗

新思考——能否运用药物1.安非他明和有关兴奋剂

安非他明是刺激剂的一种，能够增加人的机敏性，暂时减轻疲劳感并增加攻击性。用来治疗气喘，睡眠失常(嗜睡症)与过动症状的。钱春怡余秋言第三十一页，共42页。2.多巴胺

由脑内分泌，可影响一个人的情绪，多巴胺是一种神经传导物质，用来帮助细胞传送脉冲的化学物质。这种脑内分泌主要负责大脑的情欲，感觉，将兴奋及开心的信息传递，也与上瘾有关。第三十二页，共42页。实验探究动物研究提供的有趣的证据表明:1.安非他明可以提高运动后恢复中风的可能性2.多巴胺受体激动剂已报告是有益的

3.性血清素再吸收抑制剂（SSRI）已发现可加强运动恢复选择是否意味着我们可以成功地在人体上使用这些药物？第三十三页，共42页。挑战——阻碍因素脑卒中后的恢复会遇到哪些挑战呢？1.强制性使用患侧肢体可能会导致神经损伤怎样解决：不超过在脑卒中的一个“安全”门槛

第三十四页，共42页。重要引文之“安全门槛”TableofContentsStroke.2000;31:2984-2988

OriginalContributionsAlexanderW.Dromerick,MD;DorothyF.Edwards,PhD;MicheleHahn,MS/OTRBackgroundandPurpose—Motordysfunctionafterunilateraldeafferentationinprimatescanbeovercomebyrestrainingtheunaffectedlimb.Weaskedwhetheraconstraint-inducedmovement(CIM)programcouldbeimplementedwithin2weeksafterstrokeandwhetherCIMismoreeffectivethantraditionalupper-extremity(UE)therapiesduringthisperiod.Methods—Twenty-threepersonswereenrolledinapilotrandomized,controlledtrialthatcomparedCIMwithtraditionaltherapies.Ablindedobserverratedtheprimaryendpoint,theActionResearchArmTest(ARA).Inclusioncriteriawerethefollowing:ischemicstrokewithin14days,persistenthemiparesis,evidenceofpreservedcognitivefunction,andpresenceofaprotectivemotorresponse.DifferencesbetweenthegroupswerecomparedbyusingStudent’sttests,ANCOVA,andMann-WhitneyUtests.Results—Twentysubjectscompletedthe14-daytreatment.Twoadverseoutcomes,arecurrentstrokeandadeath,occurredinthetraditionalgroup;1CIMsubjectmetrehabilitationgoalsandwasdischargedbeforecompleting14inpatientdays.TheCIMtreatmentgrouphadsignificantlyhigherscoresontotalARAandpinchsubscalescores(P<0.05).DifferencesinthemeanARAgrip,grasp,andgrossmovementsubscalescoresdidnotreachstatisticalsignificance.UEactivitiesofdailylivingperformancewasnotsignificantlydifferentbetweengroups,andnosubjectwithdrewbecauseofpainorfrustration.Conclusions—AclinicaltrialofCIMtherapyduringacuterehabilitationisfeasible.CIMwasassociatedwithlessarmimpairmentattheendof