中心静脉导管相关血流感染

中心静脉导管相关血流感染第1页，共25页，2023年，2月20日，星期三导管相关性血流感染（CRBSI，CatheterRelatedBloodStreamInfection）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。定义严重但又可预防的感染第2页，共25页，2023年，2月20日，星期三ICU（重症监护病房）患者出现CRBSI的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。医院获得性CR-BSI后果：增加住院时间；成本增加（每出现一次CLABSIs，增加成本从3700美元至39000美元不等）第3页，共25页，2023年，2月20日，星期三收集血培养标本：需保留导管者：外周静脉血1份，中心静脉导管血1份；拔除导管者：2个不同部位的外周静脉血、导管尖端5cm。诊断第4页，共25页，2023年，2月20日，星期三血培养结果判读（保留导管者）导管血外周血条件结果判读++同种菌，无其它感染证据CRBSI++导管血报阳较外周血早120min提示为CRBSI++导管血细菌浓度较外周血高5倍提示为CRBSI-+金匍菌或假丝酵母菌，无其它感染证据CRBSI+-可能为定植菌或采集血标本时污染--不是CRBSI第5页，共25页，2023年，2月20日，星期三如果两套血培养阳性且为同一种细菌：如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI；来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CRBSI(如果报阳差异时间小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CRBSI）；来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI（此方法适用于手工定量血培养系统）。第6页，共25页，2023年，2月20日，星期三如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI；但如为金黄色葡萄球菌，或假丝酵母菌属，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI。如果两套血培养为阴性：不是CRBSI。第7页，共25页，2023年，2月20日，星期三血培养结果判读（拔除导管者）导管尖端外周血1外周血2条件结果判读+++同种菌CRBSI++-同种菌CRBSI-+-/+金葡菌或假丝酵母菌，无其它感染证据提示CRBSI+--定植菌---不是CRBSI第8页，共25页，2023年，2月20日，星期三如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养或导管定量培养为阳性，根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI。如果一套或多套血培养阳性，而导管尖端培养或导管定量培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌属且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌。如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性，提示为导管定植菌，不是CRBSI。如果两套血培养为阴性和导管尖端培养/导管定量培养均为阴性，则不是CRBSI。第9页，共25页，2023年，2月20日，星期三风险增加的相关因素：1.导管插入术前的长期住院；2.长时间放置导管；3.插入位点出现大量微生物定植；4.导管转换器出现大量微生物定植；5.颈内静脉；6.成人股动脉插管；7.中性粒细胞减少症；8.早产儿（如，孕妇年龄较小）；9.ICU病人护士比例较小；10.全胃肠外营养；11.不合格的导管护理（例如，过多的操作）；12.输注血液制品（儿童）。独立危险因素第10页，共25页，2023年，2月20日，星期三风险降低的相关因素：1.女性；2.抗生素使用；3.米诺环素-利福平涂层的导管第11页，共25页，2023年，2月20日，星期三置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染；造成CRBSI的污染源第12页，共25页，2023年，2月20日，星期三某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管；由于输入污染的液体导致CRBSI。第13页，共25页，2023年，2月20日，星期三预防至关重要！第14页，共25页，2023年，2月20日，星期三评估CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的CVC置入（证据等级：III）。对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI的教育（证据等级：II）。对年龄超过2个月的ICU患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）。置管前的预防和监测第15页，共25页，2023年，2月20日，星期三氯己定（洗必泰）每日药浴可以作为一种预防性措施。非ICU患者进行洗必泰药浴的作用仍然未知。2个月以下儿童抗菌药物的最佳选择仍不可知。然而，目前洗必泰广泛应用于2个月以下的儿童。氯己定（洗必泰）药浴第16页，共25页，2023年，2月20日，星期三无菌操作手卫生在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点；不使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICCs），以此来CRBSI的风险。使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：II）。使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）。在CVC插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：II）。使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：I）。置管时的预防第17页，共25页，2023年，2月20日，星期三用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。使用手套并不能忽略手部卫生。在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。手卫生第18页，共25页，2023年，2月20日，星期三额外的因素可能会影响股静脉导管患者出现CRBSI的风险。不同CVC短期穿刺点出现感染和非感染性并发症存在争议。不同穿刺点的风险和收益必须具体问题（例如，刚刚做过气管造口术的患者，如进行颈静脉穿刺可能有较高的感染风险）。不使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICCs），以此来减少CRBSI的风险。超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了CRBSI以及CVC非感染性并发症的发生。穿刺点选择第19页，共25页，2023年，2月20日，星期三所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴口罩，帽子，无菌手术衣，无菌手套。病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。最大限度无菌屏障第20页，共25页，2023年，2月20日，星期三在导管插入前，使用含有超过0.5%浓度的酒精洗必泰溶液对穿刺部位进行消毒。要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。皮肤消毒第21页，共25页，2023年，2月20日，星期三确保适当的护士和病人比例和限制ICU护士的流动（证据等级：I）。在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证据等级：II）。

撤去不必要的导管（证据等级：II）如果透明敷料弄脏，松散，或潮湿的，每5–7天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料弄脏，松散，或潮湿，每2天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）。不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过96小时（证据等级：II）。检测CRBSI（证据等级：I）。置管后的预防和监测第22页，共25页，2023年，2月20日，星期三在导管的交换器，无针连接器以及注射端口连接导管前，用洗必泰、70%的酒精冲洗。与酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有额外的残余效应。为了增强消毒效果，机械摩擦要不少于5秒。但这一消毒时长是否适合无针连接器尚不清楚。监测转换器/连接器/端口消毒，由于在标准操作下，大约有一半的导管组件会出现细菌定殖。连接导管前注意消毒！第23页，共25页，2023年，2月20日，星期三当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱