一例腹膜后肿瘤并发淋巴漏病人的护理

一例腹膜后肿瘤并发淋巴漏病人的护理第1页，共37页，2023年，2月20日，星期三简要病史1901床唐忠义，男，62岁，因＂发现腹腔内占位一周＂于2017-08-09步行入院。入院查体：Ｔ：37.0℃，Ｐ：76次/分，Ｒ：19次/分，Ｂp：141/92mmHg，神志清，精神可。既往有右前臂骨折手术史，疝气手术史，有小三阳病史辅助检查：B超检查提示胰腺后方占位，考虑后腹膜来源，行上腹部增强CT提示腹腔内占位，后腹膜占位，神经鞘瘤伴囊变可能诊治计划：完善术前各项检查，择期手术治疗。2017-08-21在全麻下行腹膜后肿瘤切除术，术后带回腹腔引流管一根（胰腺上缘），术后予补液抗炎对症治疗，监测生命体征，注意引流管情况。第2页，共37页，2023年，2月20日，星期三概述腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等，并不包括原在腹膜后间隙的各器官（肾、胰、肾上腺及输尿管等）的肿瘤。是一种较少见的肿瘤。以恶性居多，约占70％。良性肿瘤以畸胎瘤、神经鞘瘤、纤维瘤为多见，恶性肿瘤以脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌、神经纤维肉瘤和恶性淋巴瘤为多。第3页，共37页，2023年，2月20日，星期三病因病因不清腹膜后肿瘤有良性和恶性两大类。一般而言，腹膜后肿瘤，囊性者常为良性，实质性者多为恶性。第4页，共37页，2023年，2月20日，星期三临床表现1.腹部肿块2.压迫症状3.疼痛4.全身症状第5页，共37页，2023年，2月20日，星期三检查1.肿块深而固定，胸膝位检查时肿块固定于后腹膜而无下垂移动感。2.Ｂ超、ＣＴ或腹膜后充气造影提示肿块位于腹膜后。第6页，共37页，2023年，2月20日，星期三治疗1.手术治疗2.放疗、化疗3.对症支持治疗第7页，共37页，2023年，2月20日，星期三请把表格插入第8页，共37页，2023年，2月20日，星期三

淋巴循环淋巴系统像遍布全身的血液循环系统一样，也是一个网状的体系统。该系统由淋巴组织、淋巴管道及其中的淋巴液组成。淋巴结的淋巴窦和淋巴管道内含有淋巴液，是由血浆变成，但比血浆清，水分较多，能从微血管壁渗入组织空间。第9页，共37页，2023年，2月20日，星期三胸导管和右淋巴导管胸导管是全身最大的淋巴管。是收集淋巴液进入淋巴循环的重要器官。通常起于第一腰椎前方的乳糜池（乳糜池为胸导管起始膨大处，常位于第1腰椎前方，由左、右腰干和肠干汇成）。向上穿膈的主动脉裂孔进入胸腔。沿脊柱右前方和胸主动脉与奇静脉之间上行，至第5胸椎高度经食管与脊柱之间向左侧斜行，再沿脊柱左前方上行，经胸廓上口至颈部。在左颈总动脉和左颈内静脉的后方转向前内下方，注入左静脉角。右淋巴导管为一短干，长约l～1.5cm，管径约2mm，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔于汇合而成，注入右静脉角。第10页，共37页，2023年，2月20日，星期三什么是淋巴漏

淋巴漏是指淋巴管破裂后淋巴液流入组织间或胸腹腔的一种病变，肿瘤阻塞时淋巴管内压力增高可自发性破裂而发生淋巴漏，手术或创伤可致淋巴管直接受损，尤其较粗的淋巴管的损伤，也可发现淋巴漏。第11页，共37页，2023年，2月20日，星期三淋巴液淋巴液包含蛋白质、淋巴细胞、电解质、水分回收组织间液的蛋白质是淋巴回流的最重要的功能第12页，共37页，2023年，2月20日，星期三肠道的淋巴回流有别于其它部位的淋巴回流①肠道的淋巴液来源于肠道吸收食物营养后产生的大分子脂肪和蛋白、其外观呈牛奶样，因此医学上称之为乳糜液；②乳糜液由肠淋巴管吸收后经集合淋巴管汇合成肠干，经乳糜池、胸导管，汇入左侧的颈静脉角，进入静脉回流，这一过程称为乳糜回流。第13页，共37页，2023年，2月20日，星期三诊断乳糜定性阳性可确诊淋巴液富含三酰甘油、胆固醇、磷脂等脂类及淋巴细胞、免疫球蛋白等，因此腹腔漏出液成分分析成为诊断乳糜漏的一项客观指标。通常，腹腔漏出液三酰甘油浓度大于1.2mmol／L或超过同患者血清水平，可考虑诊断为乳糜漏。苏丹Ⅲ染色见富含脂肪颗粒及成分分析见富含淋巴细胞、高蛋白浓度(>3g／dL)，具有较高提示意义。第14页，共37页，2023年，2月20日，星期三危害其危害在于大量脂肪、蛋白质、水及电解质的丢失，可引起脱水，营养障碍，继发感染等，给患者带来巨大的思想和经济负担，第15页，共37页，2023年，2月20日，星期三其发生的具体原因主要有术者对局部解剖不熟悉，致术中组织分离，损伤过多；分离血管时，对周围伴行的淋巴管破坏过多，破坏后不作彻底的结扎；过度牵拉周围组织；恶性肿瘤原有的淋巴回流系统的破坏等也是促使淋巴漏发生的原因之一。近年来，由于电刀的广泛应用，外科医生常过于依赖其来止血，忽视了丝线结扎的传统手段，由于其热力往往不足于使淋巴管闭合，有时反而造成组织大片状烧伤，影响术后愈合，术后发生淋巴漏的可能性大增。有些外科医生认为既然血管可以用电刀闭合，那么淋巴管应该也可以。我认为由于血管之所以能很好闭合的原因主要是由于血管破坏后血液的凝血机制所起的作用，淋巴管不具有这个特性所以较难闭合。第16页，共37页，2023年，2月20日，星期三临床表现腹腔乳糜漏的发生时间在术后几天到几个月不等，较典型的临床症状多发生在开始进食后，主诉无痛性进行性加重的腹胀，腹围及不明原因的体质量短期内增加。若诊断性腹腔穿刺或腹腔引流管引出乳糜样液体，可具有诊断意义；若乳糜漏量较大，限制膈肌移动，一部分患者可以表现为呼吸困难。其他可能出现的症状如恶心、呕吐、腹痛等多不具有诊断意义。第17页，共37页，2023年，2月20日，星期三治疗尽管有采用手术或放疗成功治疗淋巴漏的报道，但更多文献主张保守治疗。①在漏出液少于500ml／d时，采取积极引液、预防感染，低脂饮食、腹部加压包扎等措施。②在漏出液达500ml／d以上时，除上述处理外，还应予以禁饮禁食，采用完全胃肠外营养治疗，同时补充自蛋白、新鲜血浆，并加生长抑素治疗，可减少腹腔内淋巴液的积聚，避免白蛋白及其他营养成分丢失，亦可补充机体必需的营养成分，纠正水、电解质平衡紊乱及低蛋白症，治疗3～4周可获得满意的疗效。多数患者如此处理后，引流液逐渐减少至“突然消失”，此时可逐步拔除引流管并恢复饮食。③极少数漏出量大于1500ml／d，持续l周，经上述治疗，仍无好转，可考虑手术。但能否找到并结扎漏出部位是手术成功的关键。第18页，共37页，2023年，2月20日，星期三生长抑素及其类似物大量文献报道，应用生长抑素及其类似物治疗术后乳糜漏能取得满意结果，推荐其作为主要的治疗手段，但其作用机制尚不清楚，可能与生长抑素减少肠道脂肪吸收、减少内脏血流量有关。应用生长抑素及其类似物后，典型表现在1～3d内乳糜漏量进行性减少。现在认为，对于乳糜漏量较大(>100mL／d)的患者，生长抑素及其类似物应常规应用。但对于给药方式的选择，是持续静脉给药还是问断给药，给药持续时间及停药指征，尚缺乏相关研究，有待进一步探讨。第19页，共37页，2023年，2月20日，星期三保守治疗护理心理护理患者术后腹水突然增多，患者被要求重新禁食，对患者的打击较大，担心疾病预后。因此护士应加强与患者的沟通，鼓励其说出内心的不安，并耐心细致地向患者解释病情、治疗原理及预后，消除或减轻其恐惧和焦虑情绪，增强对医护人员的信任，积极配合治疗。第20页，共37页，2023年，2月20日，星期三引流管护理保持引流通畅，严密观察引流液的量、颜色和性质，并做好记录。发生乳糜漏时，腹腔引流液突然增多，腹腔引流管在整个治疗过程中是至关重要的，保持引流管通畅是预防腹腔感染最重要的措施。当乳糜液由乳白色变为灰黄色或浓稠黄色浑浊液体时，提示可能有腹腔感染，如若发生，应立即从引流管中抽取新鲜腹液送检做腹水细菌和真菌的培养+药敏试验，及时调整抗生素的使用。第21页，共37页，2023年，2月20日，星期三药物护理使用时严格按照医嘱用静滴泵控制输入速度，逐渐停药，以防止停药后出现症状反跳，同时监测血糖。在生长抑素使用过程中，少数患者可能会出现腹痛、恶心、呕吐、眩晕、面红等不良反应，若发现患者不适，及时遵医嘱对症处理。第22页，共37页，2023年，2月20日，星期三全静脉营养护理肠外营养本身或与其他措施联合应用可使约60％患者乳糜腹水消退。肠外营养通过静脉途径提供人体必需的营养素，预防和减轻营养不良的发生，甚至可以改善营养状态，为组织修复和伤口愈合提供基础和条件；肠外营养也可抑制胃肠液分泌，减少淋巴液的形成，进一步促进伤口愈合和缩短愈合时间。患者选择颈内静脉穿刺；同时做好四防工作，即防感染、防脱落、防堵塞、防空气栓塞。第23页，共37页，2023年，2月20日，星期三饮食护理立即禁食。禁食是减少淋巴液量，组织修复和破裂口愈合的先决条件。乳糜漏患者宜给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食，食物中的中链甘油三酯，可直接由肠道细胞吸收，以游离脂肪酸和甘油的形式经门静脉吸收，减少胸导管乳糜液量，有利于受损的淋巴管闭合。大量乳糜液的漏出，患者会出现营养失调、脱水、电解质紊乱、机体免疫力下降等症状。因此，予深静脉置管进行肠外营养等支持治疗。待引流液逐渐减少，遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则。能量不足部分按患者需要量从肠外营养补充。第24页，共37页，2023年，2月20日，星期三营养代谢监控由于乳糜漏患者丢失大量脂肪、蛋白质、水及电解质，可导致脱水及营养障碍，故应定期做好血糖监测；每天监测血电解质及血常规；严密监测血压和心率的变化，保证体液平衡，定期监测白蛋白指标，维持白蛋白在35g／L。第25页，共37页，2023年，2月20日，星期三手术患者漏出量大于1500ml／d，持续l周，经上述治疗，仍无好转，决定手术，行淋巴管漏结扎术第26页，共37页，2023年，2月20日，星期三术后观察要点1.主要观察引流液的颜色、性质、量2.腹水做乳糜试验判断是否再发漏3.患者主诉，腹部体征4.营养指标监测第27页，共37页，2023年，2月20日，星期三如何制定营养计划？能量？蛋白？患者是高消耗患者，按照最高标准计算，患者每日热量1250kcal，蛋白质需要100g/d，按照患者补液计算，患者卡文1100kcal+5％GS500ml*2+糖盐水500ml总的计算出1300kcal。患者输注白蛋白10g*4有40g蛋白，再加卡文1440ml有34g蛋白，还有碳水化合物总量97g，普通盐水75g碳水化合物。按照原则总量大约符合病人所需。第28页，共37页，2023年，2月20日，星期三患者有乙肝病史，又行胃穿孔修补术，进食后需要注意什么？1.饮食以软烂为主，少量多餐，逐步过渡2.以富含高维生素，高蛋白，高热量低脂低盐的食物3.戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品(汽水)、酸辣等刺激性食物第29页，共37页，2023年，2月20日，星期三极低或无油食物食物类别极低油或无油食物禁忌奶类脱脂奶或脱脂不含脂肪食物低脂、全脂奶或含脂肪奶制品蔬果新鲜蔬菜、水果、果汁，，蔬菜汁橄榄、椰汁、酪梨主食五谷杂粮：白米、面条、麦片、馒头炒饭、炒面、烘焙食物肉鱼豆蛋蛋白，去皮脂肪的瘦肉、豆制品蛋黄、含皮脂肪的肉类、油炸豆制品油脂中链脂肪酸、麦格拉所以植物油及动物油，花生，芝麻、腰果、瓜子第30页，共37页，2023年，2月20日，星期三如何为患者介绍功能锻炼？术后1天：1h/24h术后2天：1-2h/24h术后3天：2-3h/24h术后4天：3-4h/24h按照个体化原则，根据患者前一日的运动量计划，以前一天的运动量第二天无乏力为主，再逐步增加第31页，共37页，2023年，2月20日，星期三患者B超发现颈部深静脉血栓，血栓评分几分？如何观察和护理？血栓评分7分1.观察患者有无肺栓塞的症状和体征2.观察患肢有无肿胀，疼痛，皮肤青紫及有无浅静脉曲张等3.定期测量臂围4.监测凝血功能

5.尽量避免患肢输液第32页，共37页，2023年，2月20日，星期三现低分子抗凝治疗，但腹腔引流管淡血性，在抗凝方面注意什么？抗凝过程中密切观察引流量的颜色、性状、量，定期抽查凝血功能，如发现引流量颜色加深，应立即汇报医生，必要时可减量或暂停。第33页，共37页，2023年，2月20日，星期三预防根据腹部术后淋巴漏形成的原因以及相关影响因素，术前应了解患者的全身状况，尽可能纠正贫血及低蛋白血症。手术时合理掌控手术范围，