常见慢性病的运动康复

常见慢性病的运动康复第1页/共86页心脏康复的历史回顾第2页/共86页AMI卧床休息2个月

__1912年Herrick医生提出体力活动

室壁瘤、心力衰竭

(担心)心脏破裂、心源性猝死病理学

(Mallory,30年代后期)

心肌缺血坏死稳定的疤痕时间(6周)心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展不适当的体力活动→室壁瘤回顾性调查（Jugdutt等）MI（广泛前壁）运动（过早、反复、高水平）→室壁瘤↑

第3页/共86页

卧床休息的不利影响卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%

卧床休息(7-10天)

直立性低血压

循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速

血粘度↑→血栓卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓

长期卧床→焦虑和压抑第4页/共86页心肌梗塞后早期活动

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的临床实践的开始

理论：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心脏作功↓实际：坐位氧耗量＞平卧位（早期活动益处抵消）早期活动（50年代）

AMI4周14天内步行3-5min（Brummer）早期分级活动方案（61年，Cain）

—有效性、安全性第5页/共86页心肌梗塞后早期活动(续）AMI常规3W住院期（70年代，研究高潮）

第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（Wenger）出院前运动试验（80年代，安全性、可行性）

危险性分层→预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法）运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）第6页/共86页国内体育锻炼治疗心脏病

1000+年前，晋代名医许逊提出现代康复医学概念（80年代引入我国）

心脏康复（近几年）

中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立）第7页/共86页心脏康复与临床第8页/共86页运动对冠状动脉的影响结构：近端冠状动脉↑、横切面积↑侧支循环：血流量↑血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管↑扩张能力：改善内皮功能

↑血流、血管储备能力第9页/共86页第10页/共86页第11页/共86页康复运动延缓冠状动脉病变的进程

冠心病（冠状动脉造影确诊、临床症状稳定）

N=113（训练组=55、对照组=56）踏车30min/次3次/周75%HRmax

观察1年

第12页/共86页冠心病运动训练组与对照组临床资料比较训练组（n=56）对照组（n=57）

血脂

改善无变化

体重↓无变化

冠脉阻塞程度

减轻30%不变30%加重20%4%54%42%

冠脉新的损害低于对照组第13页/共86页运动训练预防PTCA术后

再狭窄的临床观察n冠造再狭窄心肌灌注显像（PTCA术后）

1周12周13周训练组1817%明显改善对照组2040%无改变无改变无改变第14页/共86页DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入选病人：N=128平均年龄=50岁，男性随访6年随机分运动组和非运动组目的：低运动量对致硬化危险因素的影响干预：快步走30-60分/次，4-5次/周观察指标：颈A斑块（1次/6月）、纤维蛋白元血脂自我感觉动脉元性PAI-1基因型（激活纤溶抑制物→↓血凝块的溶解）第15页/共86页DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland

结果

运动组与对照组比较纤维蛋白原↓16%

动脉元性PAI-1基因型↓49%

颈A斑块不同程度改善

自我感觉↑

结论低强度的规则运动→激活免疫系统→心脏病发作↓

同一类似研究正进一步进行（年龄↑75岁、男女）第16页/共86页运动的益处_

生命在于运动

锻炼心肺功能预防和治疗心血管病的危险因素防治骨质疏松陶冶情操、培养生活情趣提高生活质量第17页/共86页心血管疾病的危险因素

高血压吸烟高脂血症糖尿病肥胖缺少活动精神紧张年龄:男＞55岁女＞65岁或绝经后早发心血管病家族史男＜55岁女＜65岁第18页/共86页运动降低心血管病的危险因素消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动调节血脂：↑高密度脂蛋白胆固醇↓低密度脂蛋白胆固醇↓甘油三酯降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓体重改善高血糖及糖耐量异常改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性↑、血小板粘滞↓)缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑

第19页/共86页心脏康复的内容

个体化的运动：核心部分

宣传教育：生活方式的指导

心理康复：心理咨询及心理治疗

第20页/共86页心脏康复目的（狭义）

↑运动能力↓心脏病的再发率与病死率↑生存质量，重返社会第21页/共86页运动处方

运动方式运动量（强度、时间、频率）注意事项第22页/共86页运动强度确定方式

—

注意达一定的阈值

运动试验：最高强度指标×安全系数

最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量

无氧阈方式代谢当量（METs梅脱）年龄预计方式靶心率法主观劳累计分方式第23页/共86页无氧阈值（AT）概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量

相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率可达最佳训练效果，同时运动的危险最低安全：强度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—

明显改善，无不适感＜AT—

无效＞AT—

有害方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）血乳酸↑儿茶酚胺↑血K+↓运动性猝死第24页/共86页代谢当量概念：1MET

=每公斤体重、每分钟3.5ml的摄氧量

安静坐位代谢水平的倍数用途：确定运动强度评定康复心脏功能水平评定日常生活活动能力特点：不受β受体阻滞的影响

运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系

第25页/共86页年龄预计方式靶心率（次/分）=170（180）-年龄（岁）例：50岁，身体好，平常有一定运动靶心率（次/分）=180-50=130

脉搏计数（测停止运动头5-10秒的脉搏）

心率表：运动总时间、目标心率运动时间能量消耗（热卡）、报警系统

第26页/共86页靶心率法运动心率增加〈10次/分，次日增加运动量运动心率增加20次/分，保持同一级别运动量运动心率增加〉20次/分或出现不良反应

—退回到前一段运动或停止运动训练安静时心率+20次/分第27页/共86页自觉用力度分级—Borg分极表

在12-16级的范围内运动相当于最大氧耗70%（AT附近）第28页/共86页对自我理解的用力程度进行评估的Borg记分表Borg记分

自我理解的用力程度

678

非常非常轻910

很轻1112

轻1314

有点用力1516

用力1718

很用力1920

非常非常用力第29页/共86页谈话运动水平

运动时谈话无明显气促—运动量适宜运动中能唱歌—运动量不足第30页/共86页运动时间

每次运动总时间：45-60分钟

准备活动：15-20分训练活动：20-30分结束活动：5-10分

第31页/共86页运动频率与效果频率：3-5次/周（〉5次不继续提高训练效果）（一次运动训练效果可持续24-48小时）特点（以治疗高脂血症为例）

起效慢：6-8周才显效维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应）

第32页/共86页运动注意事项

医务人员咨询与指导，必要时监护下进行理解个人的限制小量开始，逐渐增量（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动定期检查和修正运动处方，避免过度训练警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适

第33页/共86页运动量适宜主要标志

运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）第34页/共86页运动量过大的标志运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳

第35页/共86页运动量不足的标志

运动后身体无发热感、无汗心率无变化或在2分钟内迅速恢复第36页/共86页训练总原则

个体化因人而异循序渐进持之以恒第37页/共86页心脏康复疗法最有效的方式

运动疗法心理疗法联合应用健康教育等

基础：心脏病的诊断与药物治疗第38页/共86页糖尿病的运动康复糖尿病的一般知识运动康复的意义运动康复的适应症运动康复的禁忌症运动的准备和组成康复运动处方第39页/共86页什么是糖尿病？糖尿病是一组病因和发病机理尚未完全阐明的内分泌代谢疾病，以高血糖为其共同特征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪和继发的水、电解质代谢紊乱。主要分类是：1型糖尿病：产生和分泌胰岛素的胰岛B细胞受到破坏，患者体内胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病：在体内的胰岛素不能发挥应有的作用(称为胰岛素抵抗)的基础上出现胰岛素产生、分泌过程缺陷。特殊类型糖尿病：已经知道明确病因的糖尿病，包括基因突变糖尿病、药物所致糖尿病、妊娠糖尿病及其他疾病导致的糖尿病等。第40页/共86页糖尿病的诊断

糖尿病的诊断标准（世界卫生组织推荐）

*具有典型症状，以静脉血糖水平作依据，空腹血糖＞126mg/dl(7.0mmol/L)或随机血糖＞200mg/dl(11.1mmol/L)可以确诊糖尿病。

*若无典型症状，仅空腹血糖＞126mg/dl或随意血糖＞200mg/dl应再重复一次，仍达以上值者或加做糖耐量实验的2小时血糖＞200mg/dl者，可以确诊糖尿病

*若随意血糖<140mg/dl(7.8mmol/L)及空腹血糖<100mg/dl(5.6mmol/L)可以排除糖尿病。

*若以上结果不明确，应进行口服糖耐量试验。

第41页/共86页胰岛素的作用胰岛素主要作用在肝脏、肌肉及脂肪组织，控制着糖、蛋白质、脂肪三大营养物质的代谢和贮存。第42页/共86页(1)对糖代谢的影响。①加速葡萄糖的利用。胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件。②抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生。第43页/共86页

(2)对脂肪代谢的影响。促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖尿病使糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血症。第44页/共86页

(3)对蛋白质代谢的影响。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。第45页/共86页运动康复的意义促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢第46页/共86页运动康复的适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病－最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病第47页/共86页禁忌症合并各种急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳第48页/共86页运动前的准备运动前应到医院进行一次全面体检医生共同讨论：目前的病情是否适合运动及应注意的问题如何协调饮食治疗，运动治疗及药物治疗，以便使血糖维持在适当水平第49页/共86页运动治疗的组成运动治疗方案包括三部分运动前准备－热身活动（5—10分钟）

如步行、太极拳、保健操等。逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应第50页/共86页运动锻炼为低、中等强度的有氧运动如步行、慢跑、游泳、跳绳等第51页/共86页运动后放松活动

5—10分钟如慢走、自我按摩等可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常第52页/共86页运动方式---有氧运动概念：大肌肉群运动消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺常见的运动形式有：行走、慢跑、爬楼梯游泳骑自行车跳舞打太极拳、打球等第53页/共86页运动强度强度决定了效果强度过低只能起到安慰作用，但可改善主观感官应避免强度过大的运动第54页/共86页不同运动所消耗的热量运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）坐着100站着140整理床铺135作家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车660第55页/共86页重点运动项目简介步行

运动强度较小，比较安全特别适合年龄较大，身体较弱的患者建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度中间可穿插爬坡或登台阶等第56页/共86页慢跑

较为轻松，跑步中不至于出现明显气喘属中等强度，适合于较年轻、身体条件较好、有一定锻炼基础的糖尿病患者运动效果明显，运动量容易控制不受时间、地点或器械限制下肢关节受力较大，易引起膝关节疼痛间歇跑：慢跑和步行交替进行的过渡性练习常规慢跑：速度一般为30—40秒/100米第57页/共86页运动时间可自10分钟开始，逐步延长至30—40分钟，其中可穿插必要的间歇时间运动累计时间一般以20—30分钟为宜运动时间和运动强度共同决定了运动量，两者可协调配合第58页/共86页运动频度每周锻炼3—4次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过2天，则效果及蓄积作用将减弱第59页/共86页运动时间段的选择通常于餐后1—3小时之间活动为佳，因为此时血糖水平升高避开药物作用高峰，以免发生低血糖若必须在药物作用高峰时运动或体力劳动，应适当增加饮食第60页/共86页运动的注意事项（一）了解你运动前、中、后的血糖变化血糖高于14mmol/L，不要运动运动要有规律，强度应循序渐进，由低到中选择适合自己的运动，并合理安排时间避免高强度运动，防止意外伤害随身携带易于吸收的碳水化合物食物，如软饮料、葡萄干，以备出现低血糖情况下食用第61页/共86页运动的注意事项（二）穿着舒适合脚的鞋，并注意足部护理锻炼前多饮水如运动前血糖较低，应先加餐运动会引起食欲增加，消化功能增强，应注意饮食控制如果进行激烈长时间运动，应监测血糖并注意调整胰岛素和口服降糖药用量运动减体重亦应缓慢进行，每周减重400g为宜第62页/共86页运动的注意事项（三）高血压：不应举重屏气周围血管病变：走—休息—走，交替进行视网膜病变：不举重、不潜水、头不低于腰周围神经病变：避免过度伸展，不负重第63页/共86页颈椎病的运动康复颈椎病的概念颈椎病流行病学颈椎病的诊断颈椎病的治疗颈椎病的预防第64页/共86页颈椎病的概念

颈椎病是指由于颈椎后部受牵拉应力，前缘受压缩应力，而产生在颈椎间盘退变的基础上引起颈椎失稳、骨质增生，导致颈椎内外平衡失调，继而产生一系列临床症状的综合症。第65页/共86页颈椎病的病理与症状报道了一例颈项不适2~3天后出现颈项刺痛，并向上臂、前臂内缘及手指扩散并因此而影响睡眠的病人。在对35例脊椎骨关节炎的报告中指出椎间盘变薄为最初病变，然后继发颈脊神经根、脊髓受压的观点。颈肩臂综合征，颈性眩晕，颈椎间关节综合征，颈椎间盘突出症第66页/共86页颈椎病的流行病学Lawrence（1952）对某城镇15岁以上居民调查，患病率为35.75%。Irvine（1965）在一个有27000人的矿区，从5000份病例中随机抽取500人调查结果272人确诊颈椎病患病率58.53%。DasGupta在10817例神经科门诊中确诊颈椎病398例占3.5%。国内潘氏调查1037名30岁以上的工人和农民，患病率分别为6.2%和17.6%。某运动对490名运动员调查患病率14.69%。国内大部分专家认为国人患病率在10%左右。第67页/共86页性别：各家报道不一。Irvine的结果男性明显高于女性。胡嘉彦、曹英山报道男女无差别。年龄：该病中年以上人群的常见病，以40-60岁人群更多见，但是目前有年轻化趋势。职业：综合国内外资料，会计、电脑工作人员、教师、缝纫工、仪表、装配人员患病率明显较高。第68页/共86页外伤：相当多的颈椎病患者曾有外伤史，Jackson报告8000例颈椎病患者中90%与外伤相关。在有外伤史的患者中，相当一部分在其伤后或长或短的时间内患颈椎病。运动员颈椎病发病率明显高于一般人群。第69页/共86页遗传

Palmer等人对23对孪生兄妹颈椎退变状况进行了研究，他们发现，孪生兄妹之间，特别是一卵双生者之间，颈椎形态非常相似，且随着年龄增长，颈椎退变的方式和退变的结果均很相似，在一定程度上解释了上述临床现象，因此他提出颈椎病可能与遗传也有一定的关系。第70页/共86页生活习惯：习惯于高枕睡眠习惯用头顶物如印度、非洲大陆、巴尔干半岛人以及我国朝鲜族