常用肾脏检查

常用肾脏检查第1页/共78页肾脏的解剖第2页/共78页肾脏解剖第3页/共78页肾脏的组织学第4页/共78页肾脏的组织学

第5页/共78页肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3水电介质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位第6页/共78页肾脏的生理功能生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定

调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡

内分泌功能

分泌激素

肾素肾素-血管紧张素-醛固酮系统前列腺素族红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官肾小球滤过肾小管重吸收、排泌第7页/共78页肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查细菌学检查特殊生化检查（蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查

肾素－血管紧张素系统激肽释放酶－激肽系统前列腺素

1,25-二羟胆骨化醇第8页/共78页尿液检查尿量异常血尿蛋白尿管型尿白细胞尿第9页/共78页尿的异常----尿量异常少尿：24h尿量<400ml或每小时尿量持续地<17ml。无尿：24h尿量<100ml，常见于：急性肾功能衰竭急性尿路梗阻急性肾皮质坏死和严重的急性或急进性肾炎终末期肾脏病。多尿：24h尿量>2500ml。常见于：各种原因所致饮水增加；原发性或继发性尿崩症或肾性尿崩症；溶质利尿性多尿：如血糖过高；各种肾小管、间质损害疾病夜尿：正常人夜间排尿0—2次，总量不超过白天的1/3。常见于：肾小管、间质疾病或功能减退第10页/共78页

尿的异常----血尿血尿诊断标准尿沉渣镜检，红细胞数≥3个/HPF

细胞计数盘计数>8000个/ml

每小时红细胞排泄率大于10万

12小时尿沉渣计数大于50万

第11页/共78页尿的异常----血尿血尿定位诊断上尿路或下尿路？---尿三杯试验肾小球性或非肾小球性？---尿红细胞位相检查尿红细胞容积分布曲线第12页/共78页尿红细胞位相第13页/共78页尿的异常-----血尿第14页/共78页尿的异常----血尿血尿的根底疾病诊断肾小球疾病原发或继发性肾小球疾病相应检查及肾活检

非肾小球疾病肾结石、尿路感染、肿瘤腹部平片静脉肾盂造影肾脏超声检查CT扫描膀胱镜检查逆行肾盂造影肾动脉造影第15页/共78页尿的异常-----蛋白尿定义：每日尿中蛋白排出超过150mg/d0.15-1g/d轻度

1-3.5g/d中度

>3.5g/d重度

-<0.1g/L±0.1-0.2g/L+0.2-1.0g/L++1.0-2.0g/L+++2.0-4.0g/L++++>4.0g/L第16页/共78页尿的异常-----蛋白尿蛋白尿的选择性----尿蛋白圆盘电泳检查

(1)小分子蛋白尿：其分子量范围为1万-5万道尔提示肾小管重吸收功能的损害。

(2)中分子蛋白尿：分子量的范围是5万-10万道尔顿提示肾小球电荷屏障的损害

(3)大分子蛋白尿：分子量范围是10万-100万道尔顿提示肾小球分子屏障的损害。

(4)混合性白尿：尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿，表示肾小球和肾小管都有损害，提示病变较严重。常见于有慢性肾功能不全的病人。第17页/共78页尿的异常-----蛋白尿蛋白尿的临床类型：肾小球性蛋白尿蛋白尿程度：轻度---重度蛋白尿选择性：选择性---非选择性常见病因：原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病遗传性肾炎功能性蛋白尿和体位性蛋白尿。

第18页/共78页尿的异常-----蛋白尿肾小管-间质性蛋白尿蛋白尿程度：轻度蛋白尿选择性：选择性尿蛋白（尿内溶菌酶和β2微球蛋白增加亦有助于诊断肾小管的病损）常见病因是：慢性肾盂肾炎(返流性肾脏病)

不明原因的慢性间质性肾炎铅、汞等重金属中毒止痛药肾脏病痛风性肾脏病抗生素所引起的肾小管间质疾病。第19页/共78页尿的异常-----蛋白尿溢出性蛋白尿发生机制：血液中的小分子蛋白因浓度过高，肾小管不能完全重吸收而从尿中排出。主要见于：多发性骨髓瘤----本周蛋白（凝容蛋白，轻链蛋白血管内溶血-----血红蛋白分泌性蛋白尿发生机制：尿路上皮细胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白或

IgA球蛋白在尿中排泄增多。主要见于：肾小管间质疾病组织性蛋白尿发生机制：病理状态下肾和尿路组织结构破坏，释放入尿。主要见于：肾小球、肾小管疾病，肾或尿路肿瘤或炎症第20页/共78页尿的异常-----管型尿定义：由尿蛋白凝结于肾小管腔内形成的，管型的基质可能

Tamm-Horsfall粘蛋白。管型类型：透明管型：单纯由蛋白质构成，主要为Tamm-Horsfall

粘蛋白。多见于蛋白尿患者。上皮细胞管型：提示肾实质病变，肾小管有活动性的退行病变。红细胞管型：表示血尿来源于肾小球，常表示有活动性肾小球肾炎。白细胞管型：提示间质性肾炎，主要是肾盂肾炎，有利于尿路感染的定位诊断；

第21页/共78页尿的异常-----管型尿颗粒管型：由血浆蛋白和Tamm-Horsfall粘蛋白组成。应高度怀疑有肾实质病变。蜡样管型：可能是细胞管型进一步变性而形成。通常见于严重的肾实质病变而少尿时。脂肪管型：含有脂肪变性的上皮细胞或游离的脂肪小滴的管型。其临床意义较颗粒管型更重要，常见于肾病综合征第22页/共78页尿的异常-----白细胞尿定义：尿中白细胞≥5个/HP。见于：尿路感染临近组织器官的感染第23页/共78页常用的肾脏功能检查肾功能检查：

肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查第24页/共78页

肾小球滤过功能肾小球滤过率（GFR）：单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量

GFR＝Ux×V/Px清除率：单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除(Cx)如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同

GFR＝Cx＝Ux×V/Px第25页/共78页“标准”物质：菊粉临床常用：肌酐清除率血肌酐尿素氮

99锝－DTPA

血β2微球蛋白血尿酸第26页/共78页肾小球滤过功能－菊粉清除率（Cin）原理:从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解方法:清晨空腹平卧静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)

同时每分钟尿量稳定(V)

测定尿中菊粉浓度（Uin)第27页/共78页肾小球滤过功能－菊粉清除率（Cin）计算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR优点：准确反应GFR

目前是测定GFR的金指标确定：测定程序繁琐昂贵不适用于临床应用第28页/共78页肾小球滤过功能－内生肌酐清除率（Ccr）原理:

肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收。

外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）

内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）

第29页/共78页肾小球滤过功能－内生肌酐清除率（Ccr）标本留取方法：素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动3天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取2ml抗凝血测血肌酐（Scr）第30页/共78页肾小球滤过功能－内生肌酐清除率（Ccr）计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)

纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/min第31页/共78页肾小球滤过功能－血肌酐（Scr）原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。留取血标本要求与测Ccr一样正常值：全血肌酐88.4-176.8umol/L

血清或血浆肌酐53-106umol/L（男性）

44-97umol/L（女性）第32页/共78页肾小球滤过功能－血肌酐（Scr）根据Scr估算Ccr：

Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=缺点：GFR下降到正常的1/3时，

Scr才开始上升性别、肌肉容积等因素的影响。（140-年龄）×体重（kg)72×

血肌酐浓度(mg/ml)(男性）（140-年龄）×

体重（kg)85×

血肌酐浓度(mg/ml)(女性）第33页/共78页肾小球滤过功能－血尿素氮（BUN）

原理：人体蛋白质代谢终产物可全部从肾小球滤过，30-40%

被肾小管重吸收

正常值：3.2-7.1mmol/L

临床意义肾脏疾病诊断、程度评估（GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升注意其他因素影响：发热、出血、手术、甲亢、高蛋白饮食第34页/共78页肾功能不全分期

CcrScrBUN

（ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期

80-50133-177正常肾功能不全失代偿期

50-20186-451>7.1(氮质血症期）肾衰竭期

20-10451-70717.9-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）

<10>707>28.6第35页/共78页Ccr、Scr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr<10:1器质性肾衰竭

BUN/Scr>10:1肾前性少尿/肾外因素蛋白质分解或摄入过多第36页/共78页肾小球滤过功能－同位素99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量仪器设备要求较高第37页/共78页肾小球滤过功能－血β2微球蛋白原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。优点:不受年龄、性别、肌肉容积等影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血β2微球蛋白的浓度第38页/共78页肾小球滤过功能－血尿酸原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平意义：原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐>2.5)

继发性高尿酸血症肾功能不全(血尿酸/血肌酐<2.5)

肿瘤使用利尿剂第39页/共78页常用的肾脏功能检查肾功能检查：

肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查第40页/共78页肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验第41页/共78页近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验第42页/共78页肾小管功能检查－近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定尿β2-MG升高的意义(>100μg/g肌酐）①可见于范可尼综合征等②氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性③上尿路感染④肾移植急性排异反应第43页/共78页肾小管功能检查－近端小管功能测定2.尿酶的测定尿溶菌酶：正常尿中<2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高的意义：①监测药物肾毒性；②肾移植急性排异反应，③急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。第44页/共78页肾小管功能检查－近端小管功能测定（二）尿氨基酸测定

尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍见于Fanconi综合征等第45页/共78页肾小管功能检查－近端小管功能测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。

临床意义：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。缺点：繁琐，临床少用。第46页/共78页肾小管功能检查－近端小管功能测定（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，当血对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。临床意义：近端小管损伤时其最大排泄量下降。缺点：繁琐，临床少用。第47页/共78页肾小管功能检查－远端肾单位功能测定1.浓缩和稀释功能试验－昼夜尿比重试验（Mosenthaltest）原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食每餐含水500-600ml

上午8时排尿，弃去以后每2小时留尿一次，至晚8时次日上午8时在留尿一次。分别测定每次尿的量和比重

第48页/共78页肾小管功能检查－远端肾单位功能测定浓缩和稀释功能试验－昼夜尿比重试验（Mosenthaltest）（续）结果：正常尿量1000-2000ml，夜尿量<750ml

日尿量：夜尿量＝3-4:1

尿比重最高>1.020,比重最高－最低

>0.009临床意义：急、慢性肾功能不全间质性肾炎老年等

第49页/共78页肾小管功能检查－远端肾单位功能测定2.尿渗透压（Uosm）测定原理：尿中全部溶质微粒总数可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。第50页/共78页肾小管功能检查－远端肾单位功能测定2.尿渗透压（Uosm）测定结果：尿渗透压：600-1000mOsm/kgH2O

血渗透压：275-305mOsm/kgH2O

尿/血＝3-4.5:1

低渗尿:300mOsm/kgH2O左右

等渗尿：<300mOsm/kgH2O临床意义：

急、慢性肾小管间质损害慢性肾功能不全晚期第51页/共78页肾小管功能检查－尿酸化功能测定近端小管：分泌H＋重吸收HCO3-

分泌NH4+

形成可滴定酸（TA）髓襻：重吸收HCO3-

重吸收NH4+远端小管：重吸收NH4+

重吸收HCO3-

重吸收可滴定酸（TA）第52页/共78页肾小管功能检查－尿酸化功能测定结果：尿HCO3

-<30mmol/LTA>10mmol/LNH4+>20mmol/L临床意义：尿酸化功能异常肾小管性酸中毒

(renaltubularacidosis,RTA)第53页/共78页肾小管功能检查－肾小管性酸中毒（1)

酸负荷试验－氯化铵试验氯化铵－酸血症－远端小管排泌H+

－NH4+－尿PH

意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒

第54页/共78页肾小管功能检查－肾小管性酸中毒（2)碱负荷试验－碳酸氢离子重吸收排泄试验

NaHCO3－近端小管重吸收

HCO3－排泄率＝意义：HCO3－排泄率>15%,提示近端小管性酸中毒。尿HCO3－×ScrUcr×

血HCO3－×100％第55页/共78页肾小管功能检查－肾小管性酸中毒（RTA）

类型病理血钾尿PH尿糖/氨基酸碱负荷酸负荷2型RTA近端小管重<6.0+>15%PH<6.0

吸收HCO3

–1型RTA远端小管排>6.0－<5%PH>5.5

泌H＋障碍3型RTA1,2型RTA

混合4型RTA醛固酮作用肾功能不NH3产生正常全性第56页/共78页常用的肾脏功能检查肾功能检查：

肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查第57页/共78页肾血流量测定－原理

尿中的量=流入的量-流出的量

U×V=P×血浆流速-P1×血浆流速设：P1=0

则：血浆流速（RPF）=U×V/P第58页/共78页肾血流量测定（1）对氨马尿酸盐（PAH)清除试验原理：20％经肾小球滤过

80%经肾小管排泄测定：

RPF＝临床意义：升高：急性肾