川崎病的诊治现状

川崎病的诊治现状第1页/共34页内容提要川崎病的诊断标准不完全性KD的诊断川崎病的鉴别诊断川崎病的治疗IVIG无反应型KD及其处理川崎病的远期随访第2页/共34页川崎病◆急性、发热性、出疹性疾病◆多见于6~18个月婴幼儿◆全身性血管炎，主要累及中、小动脉，常累及冠状动脉第3页/共34页主要症状其他症状①发热持续5d以上，抗生素治疗无效①心脏损害，发生心肌炎、心包炎和心内膜炎的症状②双眼结膜充血，无渗出物②关节疼痛或肿胀③口唇鲜红、皲裂，口唇黏膜弥散性充血，杨梅舌③腹痛、轻度黄疸④躯干部多形红斑，但无水疱及结痂④无菌性脑脊髓膜炎⑤急性期手足硬肿、掌跖红斑，恢复期指(趾)端脱皮⑤会阴部、肛周皮肤潮红和脱屑⑥急性非化脓性颈淋巴结肿大，其直径≥1.5cm⑥卡介苗接种部位红斑或结痂临床表现第4页/共34页第5页/共34页实验室检查

无特异性，但有助于KD的诊断(AmericanAcademyofPediatrics，AmericanHeartAssociation

)①发病7d后PLT显著增多(≥450×109/L)；②急性期WBC增多(≥15×109/L)，以粒细胞为主；③CRP显著增高(≥30mg/L)；④ESR显著增快[≥40mm/(1h)]；⑤不明原因的贫血；⑥低白蛋白血症(白蛋白≤30g/L)；⑦血清ALT和AST升高；⑧无菌性脓尿，尿WBC每高倍视野≥10个。第6页/共34页超声心动图正常冠状动脉内径：~2岁，<2.5mm~5岁，<3.0mm>5岁，<4.0mm大于上述标准，或一段血管内径超过邻近血管内径1.5倍，或冠状动脉内径与主动脉根部内径之比>0.3即提示冠状动脉扩张。内径大于8mm为巨大动脉瘤。冠状动脉造影（CAG）为诊断冠脉病变的最精确方法第7页/共34页冠状动脉瘤（CAA）分类：小动脉瘤或扩张（CAD）：局部冠状动脉扩张，内径≤4mm。中等动脉瘤：冠状动脉管腔内径＞4mm且≤8mrn，≥5岁儿童冠状动脉内径为正常的1.5~4.0倍。巨大冠状动脉瘤：冠状动脉管腔内径＞8mm。≥5岁儿童冠状动脉内径大于正常的4倍。第8页/共34页KD并冠状动脉损害的高危因素：Harada（原田）评分法：（1）年龄＜l岁；（2）男性；（3）白细胞≥12×109/L；（4）血浆Alb＜35g/L；（5）血细胞压积≤0.35；（6）CRP≥40mg/L；（7）PLT＜3.50×109/L。发病7d以内计分，每项为1分，积分4分以上者为高危人群。

--HaradaK.ActaPediatrJpn,1991,33(6):805-810.第9页/共34页Kobayashi（小林）评分法：（1）血钠≤133mmol/L（2分）；（2）AST≥100IU/L（2分）；（3）外周血中性粒细胞分类≥0.80（2分）；（4）IVIG开始治疗时间在病程4d内（2分）；（5）CRP≥100mg/L（1分）；（6）PLT≤300×109/L（1分）；（7）年龄≤1岁（1分）。积分在7分以上者为高危人群。

--KobayashiT,etal.Circulation,2006,113(22):2606-2612.第10页/共34页冠状动脉扩张常见原因：（1）动脉粥样硬化；（2）川崎病；（3）多发性大动脉炎；（4）先天性冠状动脉疾病；（5）结缔组织病(SLE，马方综合征)；（6）继发于严重发绀先心病；（7）少见原因包括晚期梅毒,特发性或医源性创伤或夹层等。（8）特发性CAD：除外上述病因。

--AntoniadisaAP,etal.IntJCardiol,2008,130:e335~e343.第11页/共34页诊断标准1、具有5项主要症状，其中①为必备条件，除外其他疾病，即可确诊。2、若患儿不明原因发热超过5d，伴3项其他主要症状，并经二维超声心动图确诊存在CAD或CAA，除外其他疾病，亦可确诊。

第12页/共34页不完全（不典型）KD1、具有发热≥5d，仅有其它2项（或3项）临床特征，超声心动图显示冠状动脉瘤，除外其他疾病。2、仅有其它4项临床特征，但可见冠状动脉壁辉度增强，除外其他疾病。冠状动脉扩张、管壁回声增强、管腔不规则等冠状动脉病变表现，或出现左心室收缩功能降低、二尖瓣返流及心包积液等有助于不完全KD的诊断。

--FreemanAF,etal.ProgPediatrCardiol,2004,19:123-128.第13页/共34页KD复发发生率3%

诊断：标准相同

CAA发生率略高第14页/共34页鉴别诊断★疾病相同点不同点出疹性病毒感染（风、麻、传单）发热，皮疹无四肢末端表现，外周血WBC正常或轻度异常，以淋巴细胞为主猩红热发热，皮疹，杨梅舌，外周血白细胞总数增高、中性粒细胞为主流行病学接触史，皮疹早，口周苍白圈，无典型四肢末端表现、颈部淋巴结肿大、冠脉改变脓毒症发热，皮疹，外周血白细胞总数增高、中性粒细胞为主脓毒症感染中毒症状重，无典型四肢末端表现，无冠脉改变，血培养阳性，抗生素有效渗出性多形红斑发热，皮疹婴儿少见，皮疹有疱疹、结痂，眼、唇脓性分泌物及假膜形成

幼年型类风湿关节炎高热持续不退、抗生素无效、皮疹、关节肿胀、外周血WBC增高、中性粒细胞为主、ESR和CRP均明显增高病程长、皮疹随发热时隐时现、全身浅表淋巴结肿大、无杨梅舌、口唇皲裂、无四肢末端表现，超声心动图检查无冠状动脉损伤的典型表现，血清RF阳性第15页/共34页对于诊断困难、高度怀疑的病例，应积极做心脏超声，超声检查的时间在病后7日内，8~14日，至少2~3次，以防冠脉损伤漏诊。考虑到冠状动脉损害所引起的严重预后，稍有过度的诊断是安全的。但在确定治疗前，应除外一些疾病。不能除外KD时，应按KD治疗。

--Sonobe（圆部）T,eta1.PediatrInt,2007,49(4):421-426.第16页/共34页急性期亚急性期恢复期后遗症期IVIG2g/kg（10~12h输入）---ASA30~50mg/kg.d，分2~3次3~5mg/kg.d，1次3~5mg/kg.d，（6～8周）3~5mg/kg.d双嘧达莫-3~5mg/kg.d3~5mg/kg.d-氯吡格雷1~1.5mg/kg.d/11~1.5mg/kg.d华法林0.1mg/kg.d始，INR2.0~2.50.1mg/kg.d始，INR2.0~2.50.1mg/kg.d始，INR2.0~2.5溶栓治疗++介入治疗+手术治疗+治疗第17页/共34页IVIG

作用机制：①免疫负反馈调节（CD8+↑，活化CD4+↓），减少IgG合成；②反馈抑制多种自身抗体产生；③封闭免疫活性细胞壁上的Fc受体，抑制其活化，抑制细胞因子产生；④封闭血小板表面的Fc受体，阻止血小板黏附、聚集、预防血栓形成；⑤封闭血管内皮细胞的Fc受体，抑制血管的免疫性损伤；⑥通过某种特异性抗体作用于外源性抗原。

第18页/共34页IVIG

方案：①400mg/kg.d，连用5d（已不用）；②1g/kg.d，连用2d；③单剂2g/kg，10~12h输入。Meta分析显示，IVIG治疗存在剂量反应效应，2g/kg单次应用效果最佳。

--Terai（寺井）M,eta1.JPediatr,1997,131(6):888-893.最好时机为发病5~7d，在10d内使用均有效。有些KD患儿确诊时发病已超过10天，但未超过14天，无论患儿是否发热，只要患儿仍有全身炎症表现，如球结膜充血或化验指标CRP升高、ESR增快，仍应采用大剂量IVIG治疗。不良反应：心功能不全、过敏反应、休克、无菌性脑膜炎等。

第19页/共34页IVIG无反应KD

1.在发病10天内接受IVIG2g/kg输注（一次或分次）后48小时，患儿体温仍高于38℃；2.给药后2~7天（甚至2周）再次发热，符合至少一项KD诊断标准者。发生率约10%。其特点为WBC、N%、ESR较高，冠脉病变发生率高。

--NewburgerJW,etal.Pediatrics,2004,114(6):1708-1733.--FreemanAF,etal.PediatrInfectDisJ,2004，23(5):463-464.第20页/共34页Fukunishi（福西）等提出：CRP＞100mg/L、LDH＞590IU/L及Hb＜100g/L，可以预测ⅣIG无反应性。

--FukunishiM,etal.JPediatr,2000,137:172-176.IVIG无反应的高危因素：血钠≤133mmol/L，首次IVIG治疗时热程＜5天，年龄≤12月，PLT≤30.0×109/L，AST≥100IU/L，中性粒细胞百分比≥80%，CRP≥10mg/dl（三高四低）。

--KobayashiT,etal.Circulation,2006,112:2606-2612.第21页/共34页IVIG无反应KD治疗

尚无统一的方案，目前以下几种方法可以考虑应用：①再用1次IVIG(2g/kg)；②应用皮质激素：MPSL30mg/kg.d，连续3天或地塞米松0.3mg/kg.d连续3天；③应用血浆置换疗法；④蛋白酶抑制剂(乌司他丁)：5000u/kg/次，缓慢静脉注射，3-6次/天，连用1~3天；⑤免疫抑制剂(环磷酰胺)；⑥抗细胞因子疗法：TNFa抗体(Infliximab，英昔单抗)及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(Abciximab，阿昔单抗)。

--SundelRP,etal.JPediatr,2003,142:611-616.--JibikiT,etal.

JPediatr,2004,163:229-233.第22页/共34页2003年日本小儿循环学会诊疗指南：IVIG无反应型KD的治疗首选IVIG追加疗法，剂量lg/kg或2g/kg。若IVIG追加治疗无效，建议加用甲泼尼龙、尿激酶、乌司他丁或血浆置换。

--日本小児循環器学会学術委员会．日本小児循環器学会雑誌，2004，20(1)：54-62.第23页/共34页ASA作用机制：抑制血小板COX，阻断TXA2的产生，抑制血小板凝集及血栓形成。方案：①美国心脏病协会：急性期大剂量口服80~100mg/kg.d，持续服药至第14天，以后给予3~5mg/kg.d。②日本：急性期中等剂量(30~50mg/kg.d，分2~3次服用)，退热48~72h，即改为小剂量(3~5mg/kg.d)，1次服用。③中国：急性期30~50mg/kg.d，体温正常3d后，减量为10~30mg/kg.d，再用2周，根据血沉、C反应蛋白(CRP)等恢复情况，减为3~5mg/(kg.d)。④教科书：儿科学第7版：每日30～50mg/kg，分2～3次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至3～5mg/kg.d。⑤实用儿科学（第7版）：急性期30~100mg/kg.d，热退后减至3~5mg/kg.d。停药指征：血沉、血小板恢复正常，如无冠状动脉异常，一般在发病后6～8周停药；对有CAL患儿须持续用药，直到CAL消失。第24页/共34页糖皮质激素（GCs）

使用仍存争议。作用机制：①作用于细胞膜糖皮质激素受体，具有稳膜及阻断受体活化作用；②抑制多种细胞因子及COX2，阻断炎症；③影响前炎症因子NFκB活性，减少致炎性细胞因子(TNF-a、IL-6、IL-8)和诱发抗炎性细胞因子IL-10的释放而减轻炎症反应。方案：①静脉滴注甲泼尼龙30mg/kg.d连续用3d，退热后改为2mg/kg.d口服，2周内逐渐减量至停用；②2mg/kg.d静点共5~7天，退热后改为2mg/kg.d口服，2周内逐渐减量至停用；③口服泼尼松1~2mg/kg.d，退热后逐渐减量，用药4~6周。第25页/共34页适用于：1、IVIG无反应型KD；2、严重并发症：心脏炎伴心功能不全、噬血综合征、指趾坏疽不足：破坏成纤维细胞，影响冠脉病变的修复；增加血小板聚集，促进血栓形成；不能降低CAL及心血管不良事件的发生率。GCs治疗可加重血液高凝状态，必须与阿司匹林合用。大剂量GCs冲击治疗时，建议使用肝素抗凝并行超声心动图监测和血压检测。如果已有冠脉瘤存在，建议使用小剂量甲泼尼龙静注或口服泼尼松治疗第26页/共34页其他药物治疗

氯吡格雷（clopidogrel）：选择性地抑制ADP与血小板ADP受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集。1mg/kg.d/1。双嘧达莫（dipyridamole）：作用于血小板的A2受体，活化腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP增多，抑制TXA2形成。3～5mg/kg.d/3。低分子肝素钙：60IU/kg，皮下注射7天。华法林：

0.1mg/kg.d开始，维持INR2.0~2.5。

第27页/共34页介入治疗KD合并冠状动脉狭窄介入治疗的指征：①有缺血性表现但是心脏负荷试验显示有可逆性缺血的患儿。②心脏负荷试验无缺血性表现但是左冠状动脉前降支≥75%管腔狭窄者。③出现心肌缺血症状的患儿。④虽然临床无心肌缺血性症状，但是心脏负荷试验有缺血表现者。⑤严重左室功能不全者。禁忌证：①有多支多处血管病变或者狭长的冠状动脉节段性狭窄。②开口处血管损伤的患者。

--AkagiT.PediatrCardiol,2005,26(2):206-212.--黄萍,等.川崎病冠状动脉病变介入疗法的研究现状.中华儿科杂志,2002,40(11):675-677.第28页/共34页外科手术治疗

巨大CAA并血栓形成，CAA破裂或长期心肌缺血者，可行冠状动脉搭桥术（CABG）。第29页/共34页预后及随访

预后：KD为自限性疾病，病程6~8周，有心血管症状时可持续数月至数年。发病1个月后还有心脏损害称为后遗症。冠状动脉损害是引起猝死的主要原因，成年后冠状动脉粥样硬化的危险因素。随访：发病2个月内，每2周随访1次，包括超声心动图及血小板检查等；病程2~6个月，每1~2个月1次；病程6个月~1年，每3个月1次。1年后根据情况进行随访。有冠状动脉病变者长期随访。第30页/共34页冠状动脉病变重症度分级：I级：冠状动脉无改变，包括急性期未发现冠状动脉改变；Ⅱ级：急性期一过性冠状动脉扩张，即出现轻微冠状动脉扩张，但于病程30天内冠状动脉恢复正常；Ⅲ级：冠状动脉消退(regression)，指冠状动脉扩张持续＞30天，但在发病1年内冠状动脉恢复正常。且不属于V级；Ⅳ级：残存冠状动脉瘤，指定期冠状动脉造影检查1年以上。单侧或两侧遗留冠状动脉瘤。且不属于V级；V级：冠状动脉狭窄，冠状动脉造影检查发现冠状动脉狭窄；a．无缺血改变．指各项检查未发现缺血改变；b．有缺血改变，指冠状动脉造影等各项检查发现存在缺血病灶。参考条件：如果并中度以上瓣膜损害、心力衰竭、重度心律失常，则在上述重症度分级上附加一级别的重症度。

--HaradaK.ActaPediatrJpn,1991,33(6):805-810.

第31页/共34页风险等级药物治疗活动随访检查血管造影I级(病程8周仍无冠状动脉扩张或冠状动脉瘤