老年患者骨科术后认知状况评定

主要内容术后认知功能障碍术后谵妄术后认知功能障碍诊断及评定术后认知功能障碍的治疗、预防第一页，共29页。概念术后认知功能障碍(postoperationcongonjtivedysfunction，POCD)是指在接受大手术或急诊手术后的老年患者常出现中枢神经系统的并发症，这种术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为术后认知功能障碍。其诊断需经神经心理学测试。其临床特点为认知能力减退、焦虑、记忆受损、语言理解能力和社会融合能力减退。第二页，共29页。近年来随着高龄手术患者的增多，术后神经系统并发症越来越多，老年人POCD也逐渐被人们所重视。论文、综述等第三页，共29页。国内有研究显示，老年患者非心脏、非神经外科手术术后l周内POCD的发病率为25．0％～40．5％。在美国，每年因POCD所导致的附加医疗费用将增加到20～40亿美元，可见减少和预防POCD的发生已经成为一个亟待解决的问题第四页，共29页。POST影响因素POCD的影响因素很多，包括麻醉因素、年龄、遗传、智力水平、受教育程度、术前身体状况及性格特征心理因素等，特别是术前基础疾病等在许多研究中已显示第五页，共29页。POST影响因素麻醉药物：目前研究已证实极低的麻醉药残余可影响认知功能。研究证明正常人吸入一定量笑气和氟烷后，对听觉和视觉信号的反应以及记忆数字广度和复述词语对的能力都明显降低。术前应用东莨菪碱可有明显的遗忘效果，阿托品可使数字回忆能力明显降低，苯二氮卓类可明显影响认知功能，异丙酚和异氟醚麻醉都会影响患者精神运动功能。麻醉过程中病理生理因素：过度通气．低氧、低血压及严重失血等。第六页，共29页。POST影响因素手术类型：许多研究表明心脏手术后认知功能明显下降，其不良影响包括：术前大魑功能损害、米中齄血管自我调节能力不足，低氧血症、术中低血压、波动性血流缺失和空气栓塞等因素。病理因素：老年人POCD可能与脑内乙酰胆碱含量、胆碱能神经元退化以及突触前胆碱受体的数目减少等有关。其他因素：老年人POcD还与年龄增加，麻醉时间延长、教育水平低、二次手术、术后感染和骄都并发症等有关。第七页，共29页。术后谵妄谵妄(delirium)表现为急性脑功能下降，伴认知功能改变和意识障碍，也称急性意识混乱。以急性发作、日轻夜重、病程波动、意识改变和认知障碍为特征。在综合医院发生率高，尤其多见于骨科、ICU和老年科，常伴发于躯体疾病加重、感染、缺血、缺氧状态，多发生于手术时或手术后，常被漏诊、误诊和误治。第八页，共29页。谵妄与痴呆的相关性髋部骨折老年人急性期发生谵妄和随后痴呆发生的相关性。前瞻性随访老年人髋部骨折前无痴呆病史118例。通过对患者家属或照顾者的老年人认知功能减退问卷调查，评估骨折前的认知功能水平。住院期间的谵妄诊断标准是谵妄评定方法(CAM)。术后6个月，以DSM-IV为诊断标准，通过5种认知测试再次评估是否患有痴呆。--中华老年医学杂志2014年10月第30卷第10期第九页，共29页。谵妄与痴呆的相关性结果：32例(27％)在骨折术后急性期发生了谵妄，其中有12例(38％)在术后6个月的随访中达到了痴呆的诊断标准。而在急性期没有发生谵妄的86例(73％)中，仅6例(7％)在术后6个月随访中诊断为痴呆(P<0．001)。结论：没有痴呆病史的老年人髋部骨折术后谵妄可被认为是半年后发生痴呆事件的主要的预测指标--中华老年医学杂志2014年10月第30卷第10期第十页，共29页。临床表现主要表现为手术后数天至数周出现记力、精神集中能力、语言理解力的受损，社会适应能力下降，甚至发展为永久性的认知障碍，丧失独立生活的能力。临床表现夜重昼轻。第十一页，共29页。诊断与评定按照北美精神障碍诊断和统计手册对认知障碍的分类，POCD属于轻度神经认知障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型，其诊断需经神经心理学测试。临床上用于评价的方法很多，但主要依靠神经心理学检查，其中以记忆力测试最为敏感。第十二页，共29页。诊断与评定最常用的方法为简易精神状态量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)，该域表是一种筛选试验，通过询问患者对时间的判断力、注意力、计算能力、短期回顾力等11个问题，定量地评价认知功能。最高分为30分，小于23分为判断认知功能损害的指标。本方法侧首于大脑功能的认知方面，排除情绪和神志异常等因素的干扰，具有较高的有效性和可信性，且简便易行，适用于老年患者POSD的评价。考虑到教育程度对认知功能障碍的影响，在进行MMsE量表测定时结合受教育程度进行综合评估。第十三页，共29页。治疗与预防对于老年人POCD的处理，应以预防为主，加强术前心理治疗及术后随访有利于及时诊断治疗，围麻醉期合理用药，注意维持足够高的血压，保持适当的通气和氧供，预防和治疗低氧血症及低血压，维持营养、体液及电解质平衡，调控机体处于生理或接近生理状态，并能满足手术操作的需要。术后的有效镇痛可对老年人POcD的发生起到预防作用。有学者报道随着麻醉作用的消除，作为不良刺激的疼痛必然会对术后老年人的精神状态产生消极的影响，所以术后完善的镇痛有助于改善老年人的精神状态¨第十四页，共29页。治疗与预防目前对于POCD的治疗还没有特效药物，早期的诊断、预防和干预是最好的治疗方案。药物治疗的主要目的在于最大限度地降低毒素的激活，提高内源神经的保护作用机制。迄今为止，用于治疗的药物非常有限：(1)抑肽酶和丝氨酸蛋白酶。抑制剂具有重要的内环境稳定作用及抗炎作用。可降低心肺分流术后中风的发生率第十五页，共29页。治疗与预防(2)肝素。其可改变生物相融性，降低表面接触激活的炎症应答反应。可降低神经系统功能障碍；(3)临床表现轻、中度躁动者可使用镇静药，躁动严重者可选用异丙酚，效果好，停药后能及时清醒，不影响老年人的认知能力，用药期间要严密监测呼吸、血压、血氧饱和度。对于术后数月内出现精神异常、精神障碍健忘综合征、不同程度人格改变的患者，予氯丙嗪及其他治疗，症状会逐渐好转。第十六页，共29页。谵妄的预防与治疗危险因素相应的预防措施认知功能●提供明亮的环境，提供时钟和挂历，钟表和日期的数字要求大号数字●反复介绍环境和人员，例如这里是哪里，你是谁，和定向主管医护人员是谁●鼓励患者进行益智活动，例如打牌，下棋，拼图等●鼓励患者的亲属和朋友探访脱水和便秘●鼓励多饮水。不能保证饮水量时考虑静脉输液脱水和●如患者需要限制入量，考虑相关专科的会诊意见便秘并保持出入量平衡●鼓励进食蔬菜、水果等高纤维素食物，定时排便。第十七页，共29页。谵妄的预防与治疗低氧血症及时发现评估低氧血症，监测患者的血氧水平，保持氧饱和度>90％活动受限及时寻找和治疗感染；避免不必要的插管(例如尿管等)；严格执行院感控制措施(例如手卫生等)。多药共用在临床药师的参与下评估药物；减少患者用药种类；避免引起谵妄会加重的药物(例如哌替啶、抗精神病药物、苯二氮革类药物)。第十八页，共29页。疼痛:正确评估患者疼痛水平，对不能言语沟通的患者使用身体特征、表情等进行评估；对任何怀疑有疼痛的患者要控制疼痛，避免治疗不足或者过度治疗。营养不良：在营养师的参与下改善营养不良；保证患者的假牙正常。听力和视觉障碍：解决可逆的听觉和视觉障碍；提供助听器或老花镜；检查助听器或老花镜处于正常状态。睡眠障碍：避免在夜间睡眠时间医护活动；调整夜间给药时间避免打扰睡眠；

睡眠时间减少走廊的噪声。第十九页，共29页。谵妄的预防与治疗非药物治疗由于谵妄病因复杂，危险因素多，因此治疗强调针对病因的综合治疗措施，优先考虑非药物治疗。循证指南推荐谵妄的治疗方案为治疗潜在疾病，明确病因，针对病因进行综合治疗，同样强调多学科干预，医护团队和家属共同参与治疗，非常类似于谵妄的预防措施。第二十页，共29页。谵妄的预防与治疗目前所有的证据均提示，谵妄的治疗效果远远不如预防效果。一旦发生谵妄，患者很难逆转不良预后，因此，早期发现、早期治疗甚至在未发生谵妄进行有效的预防，是医生最明智的选择。第二十一页，共29页。第二十二页，共29页。谵妄的预防与治疗药物治疗原则：①单药治疗比联合药物好，可以降低药物不良反应和药物相互作用；②从小剂量开始；③选择抗胆碱能活性低的药物；④尽可能快地停药，主要纠正引起谵妄的潜在原因；⑤持续应用非药物干预措施。许多抗精神病药物、镇静药物均有导致或加重谵妄的可能，并且目前证据提示药物(包括抗胆碱酯酶药物、抗精神病药物及苯二氮革类药物)治疗谵妄没有明确的疗效，有些药物反而会增加死亡率。在通常情况下，我们不提倡使用药物治疗谵妄第二十三页，共29页。谵妄的预防与治疗目前美国FDA没有批准任何一种药物可以用于治疗谵妄。药物治疗仅限于患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全，并且在非药物治疗无效时使用。目前可以使用短效的抗精神病药物，例如氟哌啶醇改善患者的精神行为异常。常用的谵妄治疗药物包括氟哌啶醇、苯二氮革类等。第二十四页，共29页。谵妄的预防与治疗氟哌啶醇(haloperid01)仅用于严重激越的患者，在所有主要神经镇静药物中，抗胆碱能活性最低，药效高，可以1：3服和肌注。方法：①预防谵妄。术前24h内小剂量氟哌啶醇可以减轻和缩短髋骨骨折术后的谵妄，证据显示每治疗5．6个患者有1例患者可以从中获益。第二十五页，共29页。谵妄的预防与治疗②治疗谵妄。推荐小剂量口服或肌注，用于控制患者的精神症状，静脉使用会引起Q—T间期延长，因此应慎用。初始剂量0．5～1．0mg，逐渐滴定，每2～4h再增加剂量，最大剂量为4mg／d，当剂量>4．5mg／d，椎体外系和心血管的不良反应增加。可以表现为心律失常、心电图异常、高血压或低血压；抑郁焦虑、激越、静坐不能等；此外还有皮炎、口干、腹泻、便秘、恶心等。帕金森病、重度抑郁、骨髓抑制、严重心脏和肝脏疾病、昏迷的患者禁用。一旦治疗有效后，逐渐减量或停药。第二十六页，共29页。谵妄的预防与治疗苯二氮革类(benzodiazepines)通常应该避免使用，因其本身可能易导致谵妄和增加患者躁动。最佳适应证是酒精和苯二氮革类撤出后或者癫痫导致的谵妄发作，相对适应证是肝性脑病所致谵妄。起效较其他药物迅速，一般静脉注射5min后即起效，代表药物有罗拉西泮(0．5—1．0mg口服或静脉给药)，其半衰期为15～20h。有时候也会作为抗精神病药物的辅助以加强镇静及减少锥体外系不良反应。第二十七页，共29页。谵妄的预防与治疗新型的抗精神病药物抗精神病药物是控制激惹症状很重要的一类药物。但是目前证据表明该类药物治疗谵妄疗效不确定。另外，所有的抗精神病药物均有可能增加