科室医疗质量与安全持续改进管理

医疗质量管理医疗质量管理制度科室医疗质量与安全管理小组组织构架科室医疗质量与安全管理小组职责科室医疗质量与安全指标（医务处下发）科室医疗质量与安全目标（科室自行制定）第一页，共21页。科室医疗质量与安全管理小组工作计划（科室自行制定）医疗质量与安全管理考核标准（医务处下发）医疗质量与安全管理小组工作记录本科室医疗质量与安全管理分析总结第二页，共21页。疑难危重、死亡病人管理疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度疑难危重病例讨论记录死亡病例讨论记录第三页，共21页。疑难危重、死亡病人管理培训XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）第四页，共21页。危急值管理“危急值”报告制度及报告流程“危急值”报告制度及报告流程培训危急值登记见《危急值报告登记本》第五页，共21页。医疗不良安全事件管理医疗安全（不良）事件报告制度医疗不良安全事件上报表医疗安全（不良）事件报告培训XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）第六页，共21页。临床路径的管理临床路径管理制度临床途径管理的培训XX科对“临床路径”的监测指标（患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用）进行统计分析（每季度一次）第七页，共21页。住院时间超过30天病人管理住院时间超过30天病人管理规定住院时间超过30天的患者上报表住院时间超过30天病人管理规定培训XX科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）第八页，共21页。围术期管理（一）术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见《术前讨论记录本》（二）非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表3.非计划再手术评价分析表4.XX科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）第九页，共21页。（三）手术并发症管理1.XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定）

2.XX科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理1.重大手术报告审批制度2.《重大疑难、特殊手术审批表》（五）围术期管理相关知识培训第十页，共21页。科室会诊管理会诊制度会诊记录（见《科室会诊登记本》）会诊制度培训第十一页，共21页。输血管理临床输血管理制度临床输血管理培训XX科室合理用血评价分析（每月一次）1.以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系落实是否要下发，如不下发就自己制定）2.以下模板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。第十二页，共21页。各项管理规章制度医疗质量管理规章制度医疗安全（不良）事件的制度与工作流程临床“危急值”报告制度重大手术报告审批制度非计划再次手术管理制度与流程临床输血管理相关制度临床路径管理制度住院时间超过30天的患者管理与评价制度第十三页，共21页。

会诊制度医疗技术管理制度有创诊疗操作管理制度急救物品管理制度危重患者抢救制度“三基三严”培训与考核制度保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰制度第十四页，共21页。围手术期管理标准医疗风险管理方案肿瘤多学科联合诊治规定重点病种急诊服务流程住院患者评估操作规范与流程传染病疫情报告流程传染病疫情报告制度第十五页，共21页。传染病疫情管理制度传染病疫情自查制度传染病病例登记和转诊制度主动邀请患者参与医疗安全活动的内容实施“患者安全目标”方案新生儿病房安全管理标准与措施第十六页，共21页。急诊科急诊室质量管理制度与措施急救物品管理制度急诊会诊制度急诊科工作制度急诊科检诊、分诊制度急诊留观病历书写制度急诊抢救患者优先住院的制度与机制急诊抢救室工作制度急诊抢救制度（重危患者抢救常规）急诊手术管理制度急诊医护人员技能培训考核制度急诊重点病种绿色通道管理规定留观患者管理制度院前急救与院内急诊衔接工作制度第十七页，共21页。麻醉科患者麻醉前病情评估制度患者麻醉知情同意制度麻醉访视制度麻醉恢复室工作制度麻醉科工作制度麻醉科医疗差错事故防范及不良事件上报制度麻醉效果评定规范麻醉医师执业能力评价与再授权制度麻醉医师资格分级授权管理制度与程序第十八页，共21页。手术室手术室管理制度手术室医疗质量与安全管理制度手术谈话制度第十九页，共21页。手术科室手术医师能力评价与