社区高血压患者健康管理与家庭医生健康干预

服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标第一页，共57页。未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者。按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类，将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准。第二页，共57页。单纯收缩期高血压：为收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者，可按照收缩压水平分级。单纯舒张期高血压：为收缩压＜140mmHg和舒张压≥90mmHg者，可按照舒张压水平分级。

第三页，共57页。类别收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120-139或80-89高血压1级高血压140-159或90-992级高血压160-179或100-1093级高血压≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90第四页，共57页。

在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少测量3次不同日血压，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。第五页，共57页。血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素。确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危。第六页，共57页。其它心血管病危险因素1.

年龄：男性≥55岁，女性≥65岁2.

吸烟3.

缺乏体力活动4.

血脂异常5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰围男性≥95cm，女性≥90cm)6.早发心血管疾病家族史

(一级亲属发病年龄:男性<55岁，女性<65岁)须注意：心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同

第七页，共57页。明确是否存在靶器官损害

1.左心室肥厚

2.颈动脉内膜增厚，斑块。

3.肾功能受损第八页，共57页。1.心脏疾病2.糖尿病3.脑血管疾病4.肾脏疾病5.周围血管病6.重度高血压性视网膜病变第九页，共57页。

血压（mmHg）其它危险因素、1级高血压2级高血压3级高血压靶器官损害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ:无其它危险因素低危

中危高危Ⅱ:1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ:≥3个危险因素、高危高危

高危靶器官损害并存的临床疾患

注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本文中将高血压防治指南中的高危和很高危分层合并为高危。第十页，共57页。管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例。管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等。健康教育、非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等。管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理。第十一页，共57页。第十二页，共57页。随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间＜3个月＜2个月＜1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育全程全程全程药物治疗指导＜3个月＜2个月＜1个月自我管理指导＜3个月＜2个月＜1个月了解患者自觉症状全程全程全程测量身高、体重、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检查血脂1-2年一次1年一次1年一次检查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次检查尿常规1-2年一次1年一次发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查肾功能1-2年一次1年一次检查心电图1-2年一次1年一次检查眼底检查选做选做超声心动图检查选做选做第十三页，共57页。对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别。患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理。社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别。第十四页，共57页。患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访。患者血压监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录，建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少1次。随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方。第十五页，共57页。规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案要求高血压患者管理率≥90%，规范管理率≥60%第十六页，共57页。

正常高值血压（收缩压介于120～139mmHg和/或舒张压介于80～89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：高龄：男性＞55周岁，女性＞65周岁超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm

体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者。一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹。二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹。吸烟：累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支第十七页，共57页。长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次长期膳食高盐：平均食盐摄入量≥10克/日缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间。血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.3mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)第十八页，共57页。1.服务对象第十九页，共57页。辖区内35岁及以上原发性高血压患者，包括既往确诊和新确诊的原发性高血压患者，不包括由其它原因引起的继发性高血压患者。以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民。第二十页，共57页。2.服务内容

第二十一页，共57页。高血压筛查分级随访管理随访评估分类干预健康体检第二十二页，共57页。2.1高血压筛查

第二十三页，共57页。对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊）。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查，非同日3次高血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受医务人员的生活方式指导和非药物干预。第二十四页，共57页。采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值。对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压，三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级。诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊。第二十五页，共57页。2.2分级随访管理第二十六页，共57页。管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等健康教育、非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。第二十七页，共57页。管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者。管理频度：至少3个月随访1次。管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗。第二十八页，共57页。管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者。2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者。管理频度：至少2个月随访1次。管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导。第二十九页，共57页。管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者。管理频度：至少1个月随访1次。管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导，使血压降至目标水平。第三十页，共57页。2.3随访评估

第三十一页，共57页。测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。第三十二页，共57页。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。第三十三页，共57页。2.4分类干预

第三十四页，共57页。对血压控制满意（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。第三十五页，共57页。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第三十六页，共57页。2.5健康体检

第三十七页，共57页。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加血糖、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。测量工具：第三十八页，共57页。3.服务流程

第三十九页，共57页。第四十页，共57页。（转出）不能确诊按危险分层和血压控制情况确定管理级别二级管理三级管理一级管理至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等一般人群健康教育高危人群健康指导与干预确诊高血压患者疑似高血压患者排除复查确诊复查评估综合医院诊断治疗血压和伴随临床症状控制稳定（转回）筛查、体检建档等途径血压控制优良或尚可患者血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者（转出）社区人群

第四十一页，共57页。4.服务要求第四十二页，共57页。可通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等多种途径筛查和发现高血压患者，要求35岁及以上首诊病人测血压率≥95%，高血压发现率≥6%。高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成。患者随访管理应与日常工作相结合，采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组、电话追踪等多种形式，血压等指标监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录。第四十三页，共57页。加强高血压患者健康管理服务内容宣传，使更多患者和居民愿意接受服务；对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。对全院人员进行规范培训后，对高血压患者进行健康管理。第四十四页，共57页。积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。要求高血压规范管理率≥60%，管理人群血压控制率≥30%。第四十五页，共57页。5.考核指标第四十六页，共57页。指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、首诊测血压等途径筛查和发现高血压患者的工作情况指标要求：辖区内高血压发现率≥6%计算方法：发现的高血压患者人数/服务人口数。×100%分子是指辖区内通过各种途径累计发现的新确诊和既往确诊高血压患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息。分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民。

第四十七页，共57页。计算方法：年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%

分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档高血压患者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率和内容参照分级管理要求）是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数，不包括死亡、迁出患者辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。第四十八页，共57页。计算方法：按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%规范管理的含义：建档、定期随访（随访方式不限，频率和内容参照分级管理要求,每年1次较全面健康体检，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。第四十九页，共57页。指标涵义：考核本地区通过实施高血压分级随访管理的各项措施，患病人群血压控制的总体情况。指标要求：高血压管理人群血压控制率≥30%计算方法：最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%

（分子）是指辖区内血压控制达标的建档高血压患者总数，血压控制达标以年度末次随访测量或记录的血压值＜140/90mmHg为标准。（分母）是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数，不包括死亡、迁出患者。

第五十页，共57页。6.高血压患者随访服务记录表填写说明第五十一页，共57页。本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息。根据高血压分级随访管理的不同频度要求，相应增加记录表单。每年对高血压患者进行综合评估，并录入居民健康档案的健康体检表。第五十二页，共57页。编号：根据居民健康档案的编码规则进行统一编号。前两位数字表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；后五位数字表示居民个人序号，由软件根据建档顺序编制。症状：患者无高血压相关症状时填“1”；有高血压相关症状时，根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号；患者出现无对应选项编号的症状时，请在“其他”一栏用文字说明。体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整