浅谈提高心血管内科护士临床核心能力

为什么要提高核心能力?--意义如何提高专科护士核心能力？--培养什么是核心能力？--概念内容第一页，共55页。2

谁是人才？

您必须有一种能力别人无法取代——这是市场立足之本。这种能力就是核心竞争力。第二页，共55页。一门科学1一个职业2一个专业33手艺第三页，共55页。4

简而言之，核心能力是经由资源、能力等整合、升华、认同和延展等一个漫长过程发育而成，是一个组织持续竞争的优势源泉和要超越竞争对手的。内在能力徐建鸣.护理人员核心能力的研究与进展[J].上海护理,2005,5(2):51-52人无我有人有我优人优我强第四页，共55页。护士核心能力特征机会是给有准备的人！第五页，共55页。国际护士会(ICN)于2003年首次提出通科护士核心能力的构架：以护理专业起点为基础，完成基本护理教育课程，在国家相应法律法规许可范围内从事护理工作有能力并能自主地在所有照顾患者机构中参与三级保健6

国外护理人员核心能力研究丛丽,赵光红.护士核心能力的研究进展[J].护理管理杂志,2010,10(3):200-204.基本职业态度、知识与技能法律意识行为职业态度、知识与技能的应用第六页，共55页。7溜不掉偷不走买不来拆不开带不走核心竞争力难模仿独特性系统整合性组织性持久性核心能力的特点张维迎.谈企业核心竞争力[J].中国农垦经济,2002,(2):47第七页，共55页。8通科护士核心能力专科护士核心能力ICU护理感染控制社区护理老年护理肿瘤护理造口护理急诊护理第八页，共55页。9刘明,KunaiktikulW,SenaratanaW,等.中国注册护理能力架构的质性研究[J].中华护理杂志,2006,41(8):691-694.注册护士核心能力测评量表(CIRN)

第九页，共55页。护士的八大核心能力合格的护士床边综合能力沟通能力

评判性思维能力人际交往能力管理能力领导能力教学能力知识整合能力第十页，共55页。护士的核心能力培养责任护士的资源就是患者、家属、医生和同事第十一页，共55页。责任制扁平化护理管理护士长组长1组长2中/夜班办公班NS1NS2P2--6P4--8P4--8P2--6P4--8P4--8中/夜班第十二页，共55页。病区没有一级质控？质控在日常，随时随地保持护士给药错误少？查对是基本守则护士执行力强？执行力和职业规划如影相随

绩效和考核第十三页，共55页。心内科—生与死的中间地带一念之差一技之过一命相系临床护理思维病情观察能力专业知识点掌握规范的动手能力应变处理能力表达沟通能力人文关怀及素养护士综合能力考核第十四页，共55页。培训方式多样化护理查房业务学习理论授课实践反思演示练习角色扮演情景模拟训练危重病例讨论培训方式第十五页，共55页。心内科护理业务查房

责任护士：张**

时间：2017.10.2116:002015-7-22第十六页，共55页。一、患者一般资料：

床号：抢1姓名：刘**性别：女

年龄75岁

主管医师：崔**责任护士：张**二、主要诊断：

1、冠心病亚急性心梗2、肺部感染

3、2型糖尿病

4、高血压病3级

2015-7-22责任护士掌握患者病情七知道第十七页，共55页。三、主要病情：1、住院原因：

患者于2017年1月7日以“发作性胸闷、胸痛，再发加重半月”为主诉急诊由四院转入我院CCU，于2017年1月11日转入我科，转入时生命体征：T：37℃,P:78次/分，R：20次/分，BP：124/68mmHg，对葛根素药物过敏。

2、目前身体状况：

患者今日入院第7天，支架置入术后第4天，告病危，Ⅰ级护理，心功能Ⅳ级，。心电监护示窦性心律，律齐，心率波动66-72次/分，今日血压波动120-140/65-85mmHg，持续鼻导管吸氧3升/分。第十八页，共55页。三、主要病情：

3、临床表现：患者目前神志清，精神差，肺部感染偶有咳嗽，未见痰液咳出，听诊双肺呼吸音粗、双下肺可闻及少许细湿啰音，冠心病亚急性心梗平卧时诉无胸闷及心前区不适，翻身或坐起时诉偶有头晕症状，双下肢IV水肿。高血压病3级****2型糖尿病

****存在的护理风险：跌倒/坠床风险评估分值为3分，压疮风险评估分值为19分。4、饮食：低盐低脂糖尿病饮食，食欲差****5、睡眠：夜间间断入睡，深度睡眠不足5小时第十九页，共55页。三、主要病情：

6、大小便：留置尿管，引流通畅，尿色淡黄，大便1-2天一次，黄褐色软便，记出入量，截止目前，今日入量：

出量：

尿量：24小时入量：

出量：

尿量：7、活动情况：巴氏评分25分，重度依赖，根据心功能Ⅳ级，绝对卧床休息，协助患者翻身等床上活动。8、心理状态：情绪稳定，能够主动配合治疗第二十页，共55页。四、主要治疗措施：

1、主要用药及目的

⑴增加心肌收缩力，降低心脏负荷：多巴酚丁胺、硝普钠微量泵泵入，盐酸曲美他嗪片口服⑵祛痰、利尿：盐酸氨溴索、托拉塞米静脉注射

⑶益气活血、通阳利水：生理盐水加心脉隆静脉输液⑷控制血糖：来得时、诺和锐皮下注射⑸抑酸护胃：伊托必利、兰索拉唑肠溶片口服⑹抗血小板聚集：阿司匹林肠溶胶囊、替格瑞洛片口服⑺降脂：阿托伐他汀钙片口服⑻通便：便通口服第二十一页，共55页。四、主要治疗措施：2、介入治疗：患者于1月5日在四院行冠脉造影术示前降支、回旋支、右冠三支严重病变，于1月9日在我院行冠脉腔内支架置入术，于右冠中段和远端病变处置入支架2枚3、辅助治疗：生理盐水加布地奈德、异丙托溴胺雾化吸入第二十二页，共55页。五、主要辅助检查及化验阳性结果：

化验：凝血酶原时间13.8s，活化凝血酶原时间103.3s，

糖化血红蛋白8.2，肌酐153umol/L，

血钾5.13mol/L入院心电图：Ⅲ、avF导联呈QS波形，T波倒置，V1-V5导联ST段压低床旁彩超：左室射血分数40%冠状动脉造影：三支病变第二十三页，共55页。护理体检

24常规检查（观察氧气、监护、吸氧、体位、病房环境、基础护理及用药安全、护理评估、标识悬挂等护理措施落实效果）专科检查（心功能判断，有无胸闷气促、有无胸痛等症状，双下肢水肿检查、心脏、肺脏听诊、有无高血压并发症、糖尿病并发症，查足底动脉搏动、查皮肤感觉等）健康教育相关内容（疾病因素、活动指导、药物指导）对科室护理建议情况第二十四页，共55页。与病人有关的知识点提问：1、心力衰竭的诱因和临床表现？2、心功能分级（1928年美国纽约心脏病协会分级）3、判断心衰分级的方法4、高血压、糖尿病、肺炎的临床表现？高血压分级？5、心力衰竭、高血压、糖尿病、肺炎并发症护理？6、水肿的分度？（病人双下肢浮肿）7、心梗的胸痛特点，及心梗的诊断标准（病人有可能并发心梗）8、低血糖的临床表现及处理？（病人来得时、诺和锐皮下注射）床边综合能力第二十五页，共55页。床边综合能力与病人有关的知识点提问：9、病人使用利尿剂的护理？10、硝普钠等降压药的作用机制不良反应？（属于*受体阻滞剂）11、拜阿司匹林等抗凝剂的不良反应？12、胰岛素的作用机制和不良反应？13、电解质紊乱：低钾、高钾血症的临床表现？（病人血钾低）14、针对病人血脂高、血糖高、血钾低如何做好饮食指导？15、直立性低血压的临床表现及处理？（病人口服降压药）16、糖尿病并发症、高血压并发症（肾脏损害）临床表现？（与此病人有关的知识点均应掌握）第二十六页，共55页。糖尿病临床表现：①典型表现是代谢紊乱引起的“三多一少”症群，即多饮、多尿、多食、消瘦等表现。②

1型糖尿病多为青少年和儿童，发病急，“三多一少”症群明显，易发生酮症酸中毒。③2型糖尿病占绝大多数，主要见于成年人和老年人，发病大多隐袭，呈慢性经过，早期常无症状。典型表现1.饥饿感：糖尿病患者常有饥饿感，饭量猛增。

2.口渴：糖尿病患者会不断的喝水，糖尿病症状表现为夜尿增多，尿频。

3.疲倦感：糖尿病患者身体很容易疲倦，做事情也无法像以前那样精力旺盛。

4.皮肤病症：女性糖尿病患者会发生阴部瘙痒，易感染，长疮疖。

5.视力模糊：糖尿病患者很容易视力模糊或者患白内障。

6.末梢神经症：糖尿病患者易引起神经炎脚痛，出现小腿易抽筋的症状。

7.体重骤减：初期的糖尿病症状会在体重上面表现，体重也许会有所增加，病情恶化时，体重就会骤减

8.性欲减退：人体中的糖或者维生素代谢异常，可能造成勃起不易。27第二十七页，共55页。心功能分级（1928年美国纽约心脏病协会分级）I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。II级（轻度心衰）：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。III级（中度心衰）：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。IV级（重度心衰）：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。28第二十八页，共55页。水肿的分度？（病人双下肢浮肿）

轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。29第二十九页，共55页。高血压分级

正常血压:收缩压<120mmHg和舒张压<80mmhg正常高值:收缩压120～139mmHg和舒张压80～89mmHg高血压:收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg30第三十页，共55页。心输出量减少P:心功能Ⅳ级S；与心功能不全E体液过多P：心功能Ⅳ级，双下肢IV水肿S;与心功能不全、水钠潴留有关E活动无耐力P：有头晕症状S：与心肌氧的供需失调、心排血量下降有关E六、主要护理问题及措施：

清理呼吸道无效P:与患者疲乏、咳嗽无力有关E有感染的风险P：与留置尿管有关E有出血的危险P：与服用抗凝剂有关E有受伤的危险P：与患者头晕、乏力，服用降压药、镇静剂有关E有皮肤完整性受损的危险P：与长期卧床有关，下肢水肿有关E潜在并发症P：心肌梗死、心律失常、心力衰竭、高血压急症（与患者有冠心病史、高血压病史有关）、低血糖（注射胰岛素有关）、电解质紊乱（使用利尿剂有关）E知识缺乏P：缺乏高血压、糖尿病、冠心病相关预防、用药、保健知识E潜在的/有危险的护理诊断现存诊断第三十一页，共55页。七、病情观察要点：

1、持续监测心率、血压、呼吸、体温等生命体征。2、观察患者心功能分级，注意胸闷、胸痛等心前区不适症状。3、监测血糖、电解质变化，严格记录24小时出入量。4、做好药物指导，观察抗血小板药物、利尿药物的作用及不良反应。5、做好尿管护理及压疮、跌倒、坠床风险防范护理及观察。6、观察患者食欲、睡眠情况有无改善。

第三十二页，共55页。

排列护理诊断的优先顺序（紧迫性和重要性）威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在

次优问题中优问题首优问题

不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化

非此次发病反应的问题第三十三页，共55页。

护理诊断的分类1、现存的护理诊断（书写护理诊断时用PSE公式）2、潜在的/有危险的护理诊断（书写诊断时用PE公式）3、健康的护理诊断（书写护理诊断时只有P）注：P——健康问题S——症状或体征E——原因第三十四页，共55页。

护理诊断排序时的注意事项1、按Maslow需要层次论排序（从低到高）2、排序时应考虑病人的需求（优先解决病人的迫切需要分析护理诊断之间的相互关系）3、次序不是固定不变的（首优问题可能变成中优问题，中优问题也可能变成次优问题，次优问题也可以随着病情的变化变成首优问题，一切依据病人的病情而定）4、目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关5、可同时解决几个问题，把主要精力放在首优问题上

第三十五页，共55页。

护理诊断排列顺序举例

清理呼吸道无效（首优）体温过高（首优）自理缺陷（中优）有皮肤完整性受损的危险（中优）营养失调：高于机体需要量（次优）第三十六页，共55页。六、主要护理问题及措施：

心输出量减少:与心功能不全有关

（1）严密观察患者心律、心率、血压、脉压差、心电图改变。

（2）观察患者末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

（3）按医嘱严格控制输液量，滴速一般不超过30滴/分，并限

制水、钠摄入*ml。

（4）准确记录24小时出入水量，维持水、电解质平衡*范围。第三十七页，共55页。六、主要护理问题及措施：

清理呼吸道无效:与患者疲乏、咳嗽无力有关

（1）鼓励患者深呼吸缩唇呼吸及腹式呼吸3次/日，每次10分钟，指导患者有效咳嗽。

（2）严密观察患者痰液的色、质、量。

(3)遵医嘱雾化吸入2次/天，稀释痰液，协助2小时患者有效扣背，促进痰液排出。

（4）口腔护理2次/天，保持口腔清洁。

第三十八页，共55页。六、主要护理问题及措施：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

（1）评估压疮风险评估值为19分，引起全体护士注意。

（2）协助患者2小时更换体位，各班严密交接患者皮肤。

（3）保持床单元清洁、干燥，使用体位垫，避免心电监护导联线长期压迫。

（4）留置尿管，会阴护理2次/日，保持清洁干燥。

（5）抬高下肢，减轻下肢水肿，减轻水肿部位受压。

（6）指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能。第三十九页，共55页。六、主要护理问题及措施：潜在并发症：心源性休克、猝死

（1）严密观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。

（2）观察患者末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。

（3）保持抢救器械、药品完好备用，如出现猝死，立即配合抢救。

（4）减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素：如情绪激动、过饱饮食、排便用力等。

（5）严密观察患者心电监护，观察患者有无呼吸困难、胸闷、胸痛等症状。

第四十页，共55页。第四十一页，共55页。第四十二页，共55页。查房案例心内三2017年1月业务查房1.doc第四十三页，共55页。规范化培训管理是一种严肃的爱，培训是最好的福利！美管理学家西洛斯．梅考克第四十四页，共55页。核心能力的培养C能力=（K知识+S技能）态度决定高度格局影响结局A态度第四十五页，共55页。Example:榜样、以身作则、故事Expianation:诠释、思辨、启发Exhortation:激励动机、鼓励勇气Environment:环境、互动关系Experience:从做中学、从分享中学如何培养卓越的态度？第四十六页，共55页。生命相托，何以担当？患者满意精湛技术文本精细服务第四十七页，共55页。专利号：

第四十八页，共55页。

心内二《家有天使》全国微视频大赛获奖1心内三《关心圈》郑州市第二届二等奖2心内科健康教育促进医院亮点------33第四十九页，共55页。护理走向专业发展，才谈得上护理学科1骨干队伍壮大，护理队伍才能稳定