浅谈糖尿病诊治-基层讲座

主要内容糖尿病定义流行病学病因和分类临床表现治疗第一页，共43页。

糖尿病的概念糖尿病（diabetesmellitus）是系血中胰岛素相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。

糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三大非传染病。第二页，共43页。糖尿病的流行病学糖

尿

病

现在全球共有4.15亿名成年人患有糖尿病，有一半是未确诊病例，而这个数字到2040年将上升到6.42亿人。

中国的糖尿病患者是最多的，2015年就有1.096亿人；到目前我国糖尿病发病率已超过10%！第三页，共43页。糖尿病的分类1型糖尿病5%2型糖尿病90%妊娠期糖尿其他特殊类型糖尿病病第四页，共43页。1型糖尿病的病因胰岛素的生产部位——胰岛B细胞破坏破坏的原因：自身免疫性急性型缓发型(LADA）特发性病变的关键环节：胰岛素绝对缺乏第五页，共43页。1型糖尿病自然病程遗传易感性触发事件免疫异常B细胞减少胰岛素分泌不足B细胞消失第六页，共43页。种子：遗传因素土壤：环境因素树干：胰岛素抵抗花朵：高血糖果实：糖尿病2型糖尿病的病因第七页，共43页。环境因素-饮食不当第八页，共43页。环境因素-缺乏体力活动第九页，共43页。环境因素-肥胖第十页，共43页。胰岛素抵抗

胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素的敏感性下降。胰岛素作用不足，血糖升高，2型糖尿病发病。第十一页，共43页。多饮多尿多食疲乏体重减轻皮肤瘙痒[临床表现]第十二页，共43页。

糖尿病症状

(l)多尿：尿量增多，每昼夜尿量达3000～5000毫升，最高可达10000毫升以上。排尿次数也增多，一二个小时就可能小便1次，有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。

(2)多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。

出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状第十三页，共43页。糖尿病症状

(3)多食：由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达1～1．5公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。

(4)消瘦：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高；病情越重，消瘦也就越明显。第十四页，共43页。糖尿病的诊断1、具有典型症状，空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l。

2、没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。3、没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l;糖耐量实验2小时血糖≥11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病。第十五页，共43页。并发症慢性并发症：眼部病变、糖尿病足急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染[并发症]第十六页，共43页。第十七页，共43页。18急性并发症

（一）酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮第十八页，共43页。19（一）酮症酸中毒

临床表现早期：仅有口渴、多饮、疲倦继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴头痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。第十九页，共43页。20急性并发症

（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷多见于老年Ⅱ型糖尿病病人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率高达40％第二十页，共43页。21（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷

临床表现多饮、多尿多食不明显失水加重神经、精神症状昏迷第二十一页，共43页。22急性并发症

（三）感染

疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。第二十二页，共43页。23（四）糖尿病足（DF）与下肢远端神经异常，和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏有关。病人可表现为足部畸形、皮肤干燥等，严重的病人可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等第二十三页，共43页。第二十四页，共43页。糖尿病的治疗

糖尿病治疗的目的纠正代谢异常消除症状，防治急性、慢性并发症防止长期高血糖引起的胰岛B细胞恢复正常体重及体力，维持正常社会活动第二十五页，共43页。[治疗要点]药物健康教育饮食治疗运动治疗血糖监测药物治疗第二十六页，共43页。一、健康教育是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善提高糖尿病病人的生活质量。方式：集体教育、小组教育、个体化教育[治疗措施]第二十七页，共43页。二、饮食治疗饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜.平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐饮食的计划与安排原则[治疗措施]第二十八页，共43页。三、运动治疗促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢[治疗措施]第二十九页，共43页。四血糖监测经常观察记录血糖水平每2－3个月复查糖血红蛋白A1每年1－2次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况[治疗措施]第三十页，共43页。五药物治疗口服药物（tablettoswallow）胰岛素(insulin)[治疗措施]第三十一页，共43页。口服降糖药胰岛素促泌剂磺脲类（SU）格列奈类双胍类葡萄糖苷酶抑制剞剂噻唑烷二酮类

其他

第三十二页，共43页。磺脲类（SU）种类及用法第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（优降糖）2.5~5mgbid

格列吡嗪（美吡达、）5~10mgtid

格列齐特（达美康）80~160mgbid

格列美脲（亚莫利）0.5~1.0mgqd

饭前30分钟口服，小剂量开始第三十三页，共43页。SU适应证没有急性并发症的2型糖尿病禁忌证Type1DM严重并发症或B细胞功能差的2型糖尿病Type2DM合并DKA、DNKHC严重感染、拟行大手术、妊娠哺乳者全胰切除过敏第三十四页，共43页。格列奈类

种类及用法：瑞格列奈那格列奈

餐前10~15minpo

适应证和禁忌证：与磺脲类相同优点：起效快，作用时间短，主要用于降餐后血糖第三十五页，共43页。双胍类种类及用法：苯乙双胍（降糖灵）二甲双胍（君力达、迪化糖锭、格华止）

0.25~0.5tid

适应证：肥胖的2型糖尿病患者

血糖波动大的1型糖尿病患者禁忌症：

急性并发症急性感染肾、肝、心、肺功能减退缺氧不良反应：消化道反应；过敏反应；乳酸酸中毒第三十六页，共43页。-糖苷酶抑制剂种类及用法：

阿卡波糖50~100mgtid

伏格列波糖200gtid与第一口饭一起嚼服适应证:餐后血糖高的1型或2型糖尿病禁忌证：严重的胃肠道疾病副作用：腹胀、腹泻第三十七页，共43页。噻唑烷二酮类种类及用法：罗格列酮（文迪雅）4mgqd

吡格列酮（艾汀）15mgqd适应症：胰岛素抵抗者副作用：水钠潴留、贫血、心衰、肝损伤

第三十八页，共43页。胰岛素治疗适应证

1型糖尿病患者

2型糖尿病患者伴下列情况：有严重急并发症(DKA、DNKHS)严重的急性和慢性并发症手术、妊娠、分娩等B细胞功能减退特殊类型糖尿病第三十九页，共43页。新型降血糖药物DPP-4抑制剂：西格列汀维格列汀沙格列汀阿格列汀利格列汀GLP-1受体激动剂：艾塞那肽注射液利拉鲁肽注射液SGLT-2抑制剂：恩格列净达格列净第四十页，共43页。饮食、运动、控制体重、戒烟限酒+二甲双胍增加其他类口服药胰岛素3个月血糖未达标饮食、运动、控制体重+任何一种或两种口服药3个月血糖未达