气管插管-拔管相关并发症

杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。杓状软骨脱位解剖–•第一页，共37页。杓状软骨脱位解剖•第二页，共37页。杓状软骨脱位底的前角名声突,声带后端附着于此。底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着处，影响声门的开放与关闭。解剖––•第三页，共37页。根据脱位（AD）的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。根据杓状软骨脱位的方向可分为:环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位。其中以左前半脱位最为常见。杓状软骨脱位脱位类型•–––第四页，共37页。脱位原因插管时手法操作失误保留气管导管时间过长拔除气管导管不当插胃管不当特殊插管用具使用不当继发于某些系统性疾病喉部肿瘤、颈部外伤杓状软骨脱位•–––––––第五页，共37页。插管时手法操作失误气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动。喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位。操作者在寻找声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。杓状软骨脱位•–––第六页，共37页。保留气管导管时间过长术后保留气管导管行呼吸支持患者脱位发生率较高。原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位。杓状软骨脱位•––第七页，共37页。拔除气管导管不恰当杓状软骨向后脱位不是发生于插管期间，而是在拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软骨，造成杓状软骨向后、外移位。国内报道：5例拔管后脱位者，病人自行拔管2例，导管套囊没有放气；医生拔管时忘记气囊放气所致1例。杓状软骨脱位•––第八页，共37页。插胃管不当部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为粗硬，插管遇到阻力强行插入致脱位发生。有多例报道硬膜外阻滞麻醉下手术患者，术前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，诊断为杓状软骨脱位。杓状软骨脱位•––第九页，共37页。特殊插管用具McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成杓状软骨脱位。光索导引管盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨可致杓状软骨脱位。喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，也可能碰触会厌导致脱位。杓状软骨脱位•–––第十页，共37页。继发于某些系统性疾病长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变。在一定诱因如咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐情况下可产生脱位。杓状软骨脱位•––第十一页，共37页。喉部肿瘤、颈部外伤喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨。颈部钝挫伤也可引起杓状软骨脱位。杓状软骨脱位•––第十二页，共37页。诊断症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳。直接喉镜、支纤镜、支气管镜、食道镜、CT检查、都是诊断环杓关节脱位的方法。脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要。杓状软骨脱位•–––第十三页，共37页。治疗杓状软骨复位的时机一般认为在发生脱位24~48ｈ内进行复位，效果较好。

拨动复位术时机的选择，在越早越好的前提下，还应视患者情况灵活掌握。据报道54例10~20d后实施拨动复位术患者中，仍有48例患者一次复位成功。杓状软骨脱位•–––第十四页，共37页。局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，拔动杓状软骨法治疗。以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。一次局麻可实施拨动操作1~5次，如不成功待3~7ｄ后再次局麻下实施手术。治疗杓状软骨脱位•–––第十五页，共37页。全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉镜暴露披裂和声门。一次全麻以实施1~3次拨动复位操作为宜。间隔1周可第2次手术。患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗。治疗杓状软骨脱位•–––第十六页，共37页。肉毒素注射法肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置。Rosenberg在甲杓肌、环杓侧肌注入肉毒素，该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰，杓状软骨复位到正常位置。治疗杓状软骨脱位•––第十七页，共37页。手术固定治疗法。自动复位。AD患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后自动复位，原因不明。部分患者失访后,未回医院进行治疗,可能系部分脱位后，声带部分功能代偿，发音得到改善，甚至可能自动复位。治疗杓状软骨脱位•–––第十八页，共37页。妥善麻醉诱导，充分肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力。正确熟练掌握插管技术，手法稳准轻快。选用合适的导管。拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管。预防杓状软骨脱位•––––第十九页，共37页。术中避免频繁变换患者体位。禁忌不适当喉外施压。选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合。伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史。及时发现，尽早治疗。预防杓状软骨脱位•––––第二十页，共37页。为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛反射是一种由迷走神经介导的保护性反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。–喉痉挛定义•第二十一页，共37页。麻醉过浅，不足以抑制咽喉反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。在苏醒期气管拔管后最容易发生喉痉挛。–原因喉痉挛•第二十二页，共37页。轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，重者可出现完全性上呼吸道梗阻，表现为吸气性喘鸣消失，尤为重要的是这种“无声”性梗阻不能误认为临床表现改善。尽管轻微吸气性喘鸣不属致命性发作，但是处理不当可迅速发展成后者。–表现–喉痉挛•第二十三页，共37页。利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管所致的喉痉挛。拔管前1~2min静注1~2mg/kg可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。但此时必须保证存在吞咽动作。–预防喉痉挛•第二十四页，共37页。气管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理。给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失；应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消失；–––处理喉痉挛•第二十五页，共37页。必要时，可给予短效肌松药，需要时应行气管内插管；拔管后喉痉挛病人SpO2<85%，必需进一步处理。另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。–––处理喉痉挛•第二十六页，共37页。喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。解剖分类：

声门上水肿杓状软骨后水肿声门下水肿––分类喉水肿••••第二十七页，共37页。水肿发生在会厌前壁及杓状软骨与会厌皱壁的疏松结缔组织。肿胀组织可能将会厌后推移位，吸气时阻塞声门口，导致严重的急性上呼吸道梗阻。声门上水肿–喉水肿•第二十八页，共37页。水肿发生在杓状软骨后方的疏松结缔组织，从而限制了杓状软骨的移动(运动)，亦限制了吸气时声带的外展。杓状软骨后水肿–喉水肿•第二十九页，共37页。声门下区域具有脆弱的呼吸上皮细胞，其粘膜下结缔组织疏松，易受损水肿。环绕声门下区域的环状软骨呈不可扩张性，是小儿气道最狭窄部位，可限制水肿向外扩大。声门下水肿–喉水肿•第三十页，共37页。正常新生儿喉内面积为14mm2以下，声门下区域水肿厚度1mm，可将该面积降至5mm2(正常的35%)。而在成人，同等程度的水肿不会造成气道明显梗阻。新生儿与婴儿声门下水肿十分危险。声门下水肿–喉水肿–•第三十一页，共37页。①<17岁，发生率1%；②<4岁易发生；③导管过粗；④插管损伤；⑤导管留置>1h；⑥留置气管导管时咳嗽；⑦术中变换头颈位置。水肿与上呼吸道感染无明显相关。与喉水肿发生相关的因素–喉水肿–•第三十二页，共37页。喉水肿者一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣，尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。临床表现–喉水肿•第三十三页，共37页。轻度吸入湿化加温的氧气；重复局部喷雾1:1000肾上腺素(0.5ml/kg)；地塞米松0.25mg/kg静注，此后0.1mg/(kg·6h)用至24h。重度面罩加压给氧，氧合改善后插入较细导管。治疗–喉水肿–•第三十四页，共37页。支配声门区域迷走神经的两个分支：①喉上神经：其外支支配环甲肌，内支支配声门以上的感觉；②喉返神经：其主要支配环甲肌以外所有喉肌以及声门以下的感觉。–有关解剖声带麻痹––•第三十五页，共37页。气管插管本身亦可能引起迷走神经