合理用药延缓抗生素末代来临课件

合理用药

延缓抗生素末代来临

感染性疾病已成为威胁人类生命的一类重要疾病。

细菌耐药的日益严重给临床诊治带来极大的困难。

医院感染与医疗改革的冲突。细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变超广谱-内酰胺酶

(extended-spectrum-lactamases,ESBLs)由质粒介导的2be类-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素；被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。AmpC酶AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码。近年来，亦不断在细菌中发现了由质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，故将其称为AmpC族酶.革兰氏阳性球菌的耐药情况MRSA、MRSE、MRSCON、VISA、VRSA高耐氨基糖甙类及耐万古霉素的肠球菌耐青霉素的肺炎双球菌Beta-内酰胺酶抑制剂用抑制剂保护B－内酰胺少受B－内酰胺酶的破坏1963年早有记载：治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林＋氯唑西林(氯唑西林可抑制AmpC酶)羧苄西林问世后停用以后历年有新抑制剂报告,现成功的有克拉维酸(clavulanicacid)舒巴坦(sulbactam)他唑巴坦(tazobactam)Beta-内酰胺酶抑制剂

头孢哌酮/舒巴坦 cefoperazone/sulbactam阿莫西林/克拉维酸 amoxicillin/clavulanicacid替卡西林/克拉维酸 ticarcillin/clavulanicacid氨苄西林/舒巴坦 ampicillin/sulbactam哌拉西林/他唑巴坦 piperacillin/tazobactamB-内酰胺酶的产量酶的产量过大，复合药效果降低或无效在染色体I型酶中更复杂复合药中B-内酰胺的特性

B-内酰胺药对酶越稳定、对酶的亲和力越低,酶抑制剂越易与酶结合。例如：产TEM－I的大肠杆菌氨苄西林 MIC＝512ug/ml哌拉西林 MIC＝32ug/ml故哌拉西林/他唑巴坦更敏感细菌的特性

高渗透性、低泵出力菌更易被复合药制服如阿莫西林/克拉维酸：对产TEM-I型酶的淋球菌、流感嗜血杆菌几乎100%敏感；但对产TEM-I型酶的大肠杆菌仅75％敏感酶抑制剂在绿脓杆菌中很少有效相反不动杆菌对舒巴坦敏感B-内酰胺酶抑制剂弱点B-内酰胺酶抑制剂+广谱B-内酰胺＝保护后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。在临床30％－50％的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。阳性标本构成(3589份)

中山医附一院中山医附一院感染菌分布（3589株）总菌群分布外科内、神、儿铜绿假单胞氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌铜绿假单胞氏菌铜绿假单胞氏菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌肺炎克雷伯氏菌粪肠球菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌鲍曼氏不动杆菌阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌嗜麦芽窄食单胞菌屎肠球菌肺炎双球菌临床科室感染MRSA情况脑外科20%内科ICU12%烧伤外科10%外科ICU7%肝胆外科7%移植外科6%呼吸内科5%胃肠外科3%泌尿外科3%神经科3%其它24%约65%的MRSA感染发生在外科病房.多重耐药菌的发生率MRSA:59%(117/198)MRSE:72%(73/105)MRSCON:60%(137/227)ESBL:37%(200/537)超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶)临床革兰氏阴性杆菌的耐药大肠埃希氏菌抗生素敏感率肺克雷伯氏菌抗生素敏感率铜绿假单胞氏菌抗生素敏感率绿脓杆菌

耐B-内酰胺的机制外膜通透性改变

失去外膜孔蛋白(oprD2,nalB)

生物膜屏障产生B－内酰胺酶产ESBLs，AmpC

主动泵出系统嗜麦芽窄食假单胞抗生素敏感率嗜麦芽窄食单胞菌

对B-内酰胺耐药机制1.外膜低通透性2.青霉素酶 头孢菌素酶3.金属酶(L1):碳青霉烯类R

天然耐碳青霉烯类抗生素

首选复方新若明不动杆菌抗生素敏感率葡萄球菌的耐药简介耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（Methicilli-resistantStaphyococcusaurres：MRSA）耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（Oxacillin-resistantStaphyococcusaurres：ORSA）耐甲氧西林、苯唑西林和多重耐药的葡萄球菌（MRS），包括MRSA、MRSCN已成为世界范围内主要的医院感染病原菌革兰氏阳性球菌抗生素敏感率金黄色葡萄球菌抗生素敏感率葡萄球菌感染治疗

β-内酰胺酶（—）：首选青霉素Gβ-内酰胺酶（+）；1、mecA基因（-）：耐酶青霉素、复合青霉素、一代头孢、二代头孢首选。2、mecA基因（+）；万古霉素首选，利福平、磷霉素、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、SMZ等次选。表皮葡萄球菌抗生素敏感率粪肠球菌抗生素敏感率屎肠球菌抗生素敏感率

真菌感染不容忽视!

外科X区金黄色葡萄球菌铜绿假单胞氏菌阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌肺炎克雷伯氏菌粪肠球菌表皮葡萄球菌大肠埃希氏菌嗜麦芽窄食单胞菌林XX，男，6912/2罗氏芬（术中）18/2丁胺卡那霉素19/2丁胺卡那霉素26/2环丙沙星6/3万古霉素+大扶康8/3大扶康21/3利福平+大扶康18/2弗劳地枸缘酸杆菌（ESBL）+平常念珠菌27/2MRSA15/3MRSA谢xx，女，50

（术后肺部感染）15/2罗氏芬28/2氟哌酸7/3罗氏芬8/3罗氏芬（术中）+氟哌酸13/3氯霉素22/3环丙沙星23/3-24/3万古霉素6/4舒普深20/3MRSA+白色念珠菌28/3MRSA21/5白色念珠菌24/5MRSA25/5MRSA+阴沟肠杆菌xx，男，69

术后肺部感染10/12罗氏芬（术中）11/12头孢他定19/12万古霉素+灭滴灵20/12美平+利福平27/12克林霉素+氯霉素3/1氧氟沙星+红霉素8/1氯霉素10/1大扶康11/1红霉素1/2环丙沙星3/2氯霉素+红霉素28/2大扶康26/3万古霉素+悉能28/3-29/3万古霉素+克林霉素1/4