小儿紧急介入治疗技术及进展

小儿紧急介入治疗技术及进展第1页/共56页第2页/共56页第3页/共56页一、心脏临时起搏术及心室辅助装置急性重症病毒性心肌炎发病骤急，常累及心脏起搏及传导系统,引起窦性静止、房室传导阻滞等多种严重甚至致死性心律失常，在短期内可出现左心室功能障碍导致心源性休克，病死率高。一旦发现急性重症心肌炎累及心脏起搏及传导系统应及时、迅速安装临时心脏起搏装置或心室辅助装置,对患儿的抢救成功和预后有至关重要的作用。第4页/共56页1.心脏临时起搏术安置临时心脏起搏器通过调整起搏参数增加心排出量保证重要脏器血液灌注,提供心率支持,恢复机体生理需要范围内正常血流动力学状态不会增加心肌耗氧量,为安全用药提供保护在条件许可的医院,安装临时心脏起搏器作为一种实用的抢救性措施,方法简单、起效迅速、效果稳定、创伤小、并发症少,为后续治疗赢得时间,挽救患儿生命第5页/共56页心脏临时起搏术----适应症急性疾病或临时因素（如缺血、炎症、药物、电解质紊乱、心脏手术等）心脏停搏、严重心动过缓窦房结功能不全或房室阻滞等缓慢性心律失常经病因治疗或去除诱因后绝大多数可很快逆转，均宜首先采用临时起搏第6页/共56页心脏临时起搏术----适应症①症状性Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞（A-VBlock）；某些高度或Ⅲ度房室传导阻滞虽无症状，但心室停搏≥3s或清醒状态下逸搏心率≤40次/分者。②双束支或三分支阻滞，尤其伴有晕厥症状者。③症状性窦性心动过缓，或虽无症状但清醒状态下心率≤40次/分；以及有或无症状性的窦性停搏或窦房阻滞（≥3s）反复发作的心脏停搏导致阿-斯综合症，临时起搏可作为植入永久性起搏器前的过渡性治疗第7页/共56页心脏临时起搏术----临时心脏起搏的类型①心室起搏

1.临时性起搏的最常用类型

2.挽救心脏停搏或有严重症状的各类缓慢性心律失常患者生命的有效、重要和使用最多的急救性治疗手段。②心房起搏主要用于某些窦房结功能不全而无房室传导阻滞者。③双腔起搏特别适用于伴有严重房室传导阻滞或心室顺应性差者。第8页/共56页第9页/共56页心脏临时起搏术----临时心脏起搏的类型VVI(AAI)单腔装置表示心室起搏，心室感知，R波抑制型。仅在右心室安装一根导管电极临时DDD型起搏器双腔起搏，双腔感知，R波抑制型或P波触发型，又称全自动型起搏器第10页/共56页心脏临时起搏术----临时心脏起搏的放置设备导管室或有X线透视装置的房间心电监测和急救设备（包括除颤机）器械包（内有经皮穿刺器械或静脉切开的器械）起搏电极导管、临时起搏器第11页/共56页心脏临时起搏术----临时心脏起搏的放置电极导管经锁骨下静脉颈内、外静脉股静脉进入右心房、右心室（国外采用锁骨下静脉或颈内静脉途径居多）右房右室第12页/共56页心脏临时起搏术----临时心脏起搏的放置电极导管安放与固定右心室电极导管固定在右心室心尖部室最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意心房电极导管一般需放置在右心耳，其他部位难于固定外电极导管缝合固定在穿刺部位的皮肤上右心耳心尖部最稳固的部位第13页/共56页心脏临时起搏术----临时起搏器放置后的护理术后应拍X线胸片，证实导管定位，并排除可能出现的并发症如气胸等心电监护术后均需进行连续的心电监护。起搏频率>自身心率10次以上护理第14页/共56页胸片显示起搏导线放置于右心室第15页/共56页心脏临时起搏术----并发症导管移位最常见并发症心肌穿孔导管断裂穿刺并发症如血肿甚至动静脉瘘，气胸、血胸，气体栓塞等感染心律失常第16页/共56页2.ECMO(extracorporealmembraneoxygenator)ECMO（体外膜肺氧合）简称膜肺源于心胸外科的体外循环，实质是一种改良的人工心肺机，核心部分是膜肺和血泵，分别模拟正常人的肺脏和心脏功能，起人工肺和人工心的作用。作为一项新的临时机械循环支持技术，可使急性重症病毒性心肌炎患者渡过急性危险期，明显提高了急性重症心肌炎的存活率，是急性重症心肌炎治疗的有效方法第17页/共56页ECMO（体外膜肺氧合）第18页/共56页ECMO1989年，登记在体外生命支持组织（ELSO）临床应用ECMO例数超过24000例，多为新生儿，主要用于急性肺损伤引起的呼吸支持。ECMO治疗小儿爆发性心肌炎Nagai等报道1例7月大男婴应用ECMO抢救8天成功。（1996年）Duncan等报道15例爆发性心肌炎患儿，12例应用ECMO，3例应用VAD（心室辅助装置）,其中9例直接撤机，7例存活；6例进行心脏移植，5例存活。总存活率大80%。（2001年）Thourani等报道4例爆发性心肌炎患儿，使用ECMO抢救成功。（2006年）国内，李小明等（湘雅）报道，6例爆发性心肌炎患儿，5例使用ECMO，3例成功（2007年）第19页/共56页ECMO----工作原理及环路的模式ECMO运转时，血液从静脉引出，与氧不直接接触，而是通过膜肺吸收氧，排除二氧化碳。经过气体交换的血，在泵的推动下可回到静脉（V-V通路），或回到动脉（V-A通路）前者主要用于体外呼吸支持后者可用于心脏支持SVCIVCIVC膜肺膜肺AA体外呼吸支持心脏支持第20页/共56页ECMO----工作原理及环路的模式

ECMO最常用的模式是颈静脉-动脉方式（颈V-A-ECMO）将一导管由右颈内静脉插入，使其末端位于右心房另一导管由右颈总动脉插入，末端位于主动脉弓静脉血从右心房进入体外膜肺环路进行气体交换，吸收氧并排除二氧化碳，最后充氧血进入主动脉到达全身血液循环随着患儿心脏功能的改善，逐渐减少环路血流，直至心功能恢复或心脏移植条件成熟时中断ECMO，拔除导管。第21页/共56页ECMO----心肌炎应用ECMO的指征对于ECMO在心肌炎中的应用目前国内外尚无统一的标准第22页/共56页ECMO----心肌炎应用ECMO的指征参照相关文献，重症病毒性心肌炎应用ECMO的指征如下：临床诊断急性重症病毒性心肌炎，当出现下列情况：泵功能衰竭主要表现为大剂量持续给予升压药的情况下，血压仍低80/60mmHg，和（或）超声心动图发现左心室射血分数<35%。致命性心律失常：①心室颤动，心脏停搏；②反复发作的室性心动过速，不易用药物纠正和预防复发；③多源室性早搏，并有R-on-T现象，并引起室性心动过速或心室颤动。第23页/共56页ECMO----应用ECMO的并发症常见并发症较多，常见的是肾衰竭出血、感染下肢缺血和栓塞颈V-A通路易致惊厥、颅内出血及脑梗死等并发症第24页/共56页3.VAD（心室辅助装置）

VAD是应用机械或生物机械手段代替心脏泵功能，以促进心衰者心功能恢复，是治疗病毒性心肌炎并发心力衰竭、心源性休克的重要手段第25页/共56页VADVAD治疗小儿爆发性心肌炎Reinhartz等报道，209例心脏病患儿（其中急性心肌炎占25%），使用THORATECVAD，急性心肌炎患儿存活率达86%。(2005年)Ress等报道7例患爆发性心肌炎的青少年儿童，3例采用LVAD，4例使用BVAD，结果4例抢救成功并进行心脏移植手术。（2006年）Heterz等报道，70例爆发性心肌炎婴幼儿使用VAD，1岁以下存活率78%。（2007年）国内未见相关报告，仍处于动物实验阶段。第26页/共56页VAD----分型及工作原理----体外型装置体外型装置ThoratecVAD

气动式搏动泵可用于单心室或双心室支持，可作为心脏移植或康复的桥梁第27页/共56页VAD----分型及工作原理----体外型装置用于左心室支持时，流入导管置于左心室尖部或左心房，流出导管吻合至升主动脉。设备收集来自左心室的血液，然后泵入主动脉第28页/共56页用于右心室支持时，流入导管置于右心室或右心房，流出导管吻合至肺动脉。设备收集来自右心房的血液，然后泵入肺动脉VAD----分型及工作原理----体外型装置图A，左心室辅助设备（LVAD）图B，右心室辅助设备(RVAD)图C，双心室辅助设备(BiVAD)，它将左心室辅助设备（LVAD）和右心室辅助设备（LVAD）结合在一起的设备。LVAORAPARAAOPALV第29页/共56页VAD----分型及工作原理----体外型装置导管连接到一个外置泵，驱动操纵台将压缩的空气发送到泵，压缩泵内的聚氨甲酸乙酯血囊，迫使血液经机械瓣膜喷射出去第30页/共56页VAD----分型及工作原理----体外型装置

2.AbiomedBVS5000外置型气动式搏动性机械支持系统，可用于单心室或双心室支持该系统完全自动化，使用方便易出现血栓、出血和感染等并发症，宜短期使用，支持时间一般不超过14d第31页/共56页VAD----分型及工作原理----体内型装置1.HeartMate搏动性左心室辅助装置分气动式(IP)和电动式(VE)两种HeartMate植入到患者左上象限的腹膜腔内，流入导管连接到左心室尖部，流出导管吻合至升主动脉优点是不需要抗凝仅需抗血小板因子主要缺点①体积大②需要一根通向体外的驱动线管③体表面积<1.5m2，植入困难④并发症发生早⑤围手术期出血发生率高第32页/共56页VAD----分型及工作原理----体内型装置2.Novacor电机械完全可植入血泵，仅用于左心室支持该装置包括一个聚氨甲酸乙酯血囊，通过一双对称的相向推板压缩植入患者左上象限的腹膜腔内，用通过横膈的流入和流出人造血管分别连接于左室尖部和升主动脉有心脏手术史的患者，需采用经左胸廓切开径路，并将流出人造血管与降主动脉相连经皮导线把泵与一体外控制器部件及电池组相连，二者置于一搭肩袋内第33页/共56页VAD----分型及工作原理----体内型装置3.Jarvik2000一种新颖的拇指大小的LVAD，属于轴流叶轮泵该装置经一缝合的袖套通过心尖部插入至左心室流出直径为16mm人造血管缝合至胸降主动脉第34页/共56页VAD----术后并发症植入术后主要的并发症是出血和血栓形成第35页/共56页4.ECMO及VAD的选择ECMO适于短期、急性期使用，时间过长易致出血、栓塞或继发感染等并发症VAD的使用时间可为数天至十几个月（即短期、长期使用均可），这对于需要等待时机接受心脏移植患者较适合若因个体差异或病情与技术条件等限制致疗效不佳或需较长时间循环支持且有希望行心脏移植时可采用VADECMO与VAD结合使用，早期使用ECMO，待病情稳定后再改用VAD，亦可获得满意疗效。第36页/共56页二、球囊房间隔造口术（balloonatrialseptostomy，BAS）适应症最常用：完全性大动脉转位（TGA）(包括单纯性及伴有室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等复杂性TGA)右心梗阻性先心病，如肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁等也可用于左心梗阻性心脏病，如二尖瓣严重狭窄或闭锁、重症主动脉狭窄等特发性肺动脉高压伴重症右心功能不全的患儿第37页/共56页BAS非适应症下腔静脉中断婴儿年龄大于2个月，房间隔增厚难以行BAS由于左心房太小或心房位置异常，不适合作房间隔造口术者。第38页/共56页BAS----原理6周以内的小婴儿卵圆孔瓣较菲薄(新生儿期大部分患儿卵圆孔开放)，在外力外力作用下容易撕裂用头端带有可扩张性球囊的导管插入下肢血管，经下腔静脉、右心房、卵圆孔达左心房用造影剂扩张头端球囊，由左心房至右心房快速拽拉球囊，将卵圆孔瓣膜撕裂，形成足够的房间隔缺损，从而改善异常血流动力学及低氧血症第39页/共56页BAS----方法术前准备心电图、胸片、超声心动图对于新生儿TGA、右心室流出道梗阻型先心病等，静脉滴注前列腺素E第40页/共56页BAS----方法1.导管插入法脐静脉插管法生后48h内新生儿使用,目前较少用股静脉插管法自右侧股静脉内插入血管鞘，经股静脉、下腔静脉至右心房。

第41页/共56页BAS----方法股静脉下腔静脉右房房间隔（卵圆孔）左房造影剂扩张球囊由左心房至右心房快速拽拉扩张的球囊抽吸造影剂使球囊塌瘪后再次插入左心房，如此反复2~5次，直至扩张的球囊经房间隔无阻力为止第42页/共56页BAS----方法扫描图片第43页/共56页BAS----术后监护及护理血压、呼吸、心率及穿刺部位的情况疗效观察1.血氧饱和度上升

2.右心房压力下降，左右心房平均压差明显减少

3.房间隔缺损大小的观察

4.紫绀减轻，呼吸频率及心率减慢，肝脏缩小，

提示术后心功能不全得以改善。第44页/共56页BAS----疗效评价分级效果良好：BAS后SaO2上升>10%,残留左右心房压力差<2mmHg，症状明显改善中等效果：术后SaO2上升<10%，残留左右心房压力差<4mmHg，临床症状轻度改善效果不良：术后SaO2不升，左右心房平均压>4mmHg，临床症状无改善。第45页/共56页三、食道心房调搏术原理食管和心脏解剖关系密切，食管的前壁与左心房后壁紧贴在一起。利用这种解剖关系，应用心脏刺激器，经放置在食管的电极导管，间接刺激左房和左室，同时记录体表心电图对人体心脏各个部位的电生理参数进行测量，揭示心律失常的发生机制，诱发某些不易观察到的心律失常，对图形的分析、诊断并可以终止某些类型的快速心律失常。第46页/共56页食道心房调搏术----基本概念心脏电生理特性兴奋性、自律性、传导性频率优先：再没有保护机制的情况下，心脏是在频率占优势的起搏点发放激动的控制下。超速抑制：起搏细胞的自律性受快速刺激的抑制的现象第47页/共56页食道心房调搏术----基本概念窦房结房室结希氏束心脏传导系统第48页/共56页食道心房调搏术----临床应用范围（1）测定窦房结、房室结功能（2）测定传导系统的不应期（3）阵发性室上性心动过速(PSVT)中的应用（4）研究和诊断某些特殊的生理现象，例如隐匿性传导、房室结双径路及裂隙现象（5）药物研究中的应用（6）快速起搏作心脏负