出血性前循环动脉瘤的显微手术治疗

出血性前循环动脉瘤的显微手术治疗【摘要】目的研究出血性前循环动脉瘤的临床特点。方法回顾性分析1例出血性前循环动脉瘤的临床资料。本组Hunt曲$分级1级59例，11级41例，III级45例，W~V级例。采用翼点入路显微镜下手术夹闭前循环脑动脉瘤19个。结果本组前循环动脉瘤均获得夹闭。术后恢复良好1例，生活自理5例，长期昏迷11例，死亡9例。结论尽早手术夹闭动脉瘤可防止其再出血；提高W~V级病人的生存率是可行的。术中防止动脉瘤再破裂可降低病人的致残率及病死率。【关键词】 颅内动脉瘤；前循环；显微外科手术icrosurgerforrupturedanteriorcirculationaneurssuao,Hang, huai,etal.epartentofeurosurger,uanghoueneralHospitalofuanghouilitarreaoand,uanghou51 1,hinastract ectiveTostudtheclinicalfeaturesofrupturedaneurssofanteriorcirculation.ethodsTheclinicaldataof1patientssufferedfrorupturedanteriorcirculationaneursswereretrospectivelanaled.nthegroup,preoperativeHuntandHessgradewasIin59cases,IIin41,IIIin45,andW—in .Thepterionalapproachwasusedforicrosurgerinallthecases,and19aneursswereclippedsuccessfullundertheicroscope.esultsfterthesurger,goodoutcoewasachievedin1cases,ilddisailitin5,severedisailitin11,anddeadin9.onclusionarlsurger clippingtheaneursscanavoidreheorrhage.ctivetreatentisfeasiletoincreasethesurvivalrateofpatientswithgradeWorV.Topreventintraoperativeruptureofaneurscandecreasethedisailitrateandortalit.年月〜年月，我院收治 例破裂出血性前循环脑动脉瘤，手术夹闭 个，现对其临床特点、手术夹闭技巧及术中预防动脉瘤再破裂出血的对策等，结合文献进行探讨。对象与方法临床资料男例，女例；年龄〜岁，平均岁。动脉瘤位于左侧例，右侧例。动脉瘤破裂出血次例，次例，次例，次例。术前 分级I级例，11级例，111级例，"~丫级例。一侧脑疝例，双侧脑疝例。伴高血压病史例，糖尿病史例，肺部感染例，梅毒例，丙型肝炎例，乳腺癌例。检查急诊检查显示本组均有蛛网膜下腔出血（），其中呈明显小灶性血肿例，包括前纵裂血肿例，侧裂池血肿例，脑内血肿（主要位于额、颞叶） 例，硬脑膜下血肿例，脑室内积血例。检查显示本组动脉瘤为中小型 个，中型个，大型个。多次反复出血者，动脉瘤顶部表现为不规则性突起。动脉瘤位于大脑前动脉个，前交通动脉个，后交通动脉个，大脑中动脉个，颈内动脉个，眼动脉个，胼周动脉个。其中例为个动脉瘤，例合并脑动静脉畸形。手术方法本组根据病人及家属意愿选择开颅夹闭动脉瘤。其中例在动脉瘤栓塞过程中，动脉瘤再次破裂出血不得已手术；例栓塞后分别于、个月动脉瘤复发而手术。例因动脉瘤破裂致脑疝，病情危机，无法行脑血管造影检查，急诊行颅内血肿清除，探查出血原因，发现动脉瘤后将其夹闭。均采用气管插管全麻下翼点入路；对术前已发生脑疝或病情危重者，为充分减压，采用扩大或改良式翼点入路。显微镜下开放相应脑池，缓慢放出血性脑脊液，使脑压逐渐下降。对 个动脉瘤行直接夹闭；个梭形动脉瘤行载瘤动脉成型及夹闭后，再用肌肉包裹；例合并动静脉畸形者，先行破裂动脉瘤夹闭，再分期切除动静脉畸形。本组动脉瘤破裂出血到手术夹闭的时间为 〜；其中以内手术者例，周例，周以上例。术中例在夹闭过程中动脉瘤发生再破裂出血。结果术后主要并发症为脑血管痉挛例（其中较为严重者例；术前显示已发生脑血管痉挛例），脑梗死例（其中例大面积脑梗死者需行去骨瓣减压），颅内感染例，颅内血肿例。术后主要合并症：肺部感染例，消化道出血例。随访时恢复正常生活和原工作例，生活需要他人帮助例，长期昏迷例，死亡例。死亡主要发生在 年以前；死亡原因：颅内感染例，术前已发生双侧脑疝晚期例，肺部严重感染例，高龄术后放弃治疗例。例W〜V级病人中，术后生活自理例，植物生存例，死亡例。本组均获得随访，随访时间个月〜年，平均个月。术后个月随访时，例复查S证实动脉瘤完全消失，无载瘤血管狭窄；例长期随访无动脉瘤破裂出血发生；例大脑中动脉瘤夹闭后，再电凝瘤体、瘤颈，确认动脉瘤完全皱缩，无出血，取出动脉瘤夹，个月后再次出血，证实该部位动脉瘤复发，行再次手术夹闭。讨论前循环动脉瘤的临床特点①发病率远高于后循环动脉瘤 -本组同期仅收治例后循环动脉瘤（其中基底动脉瘤例，椎动脉瘤例，小脑后下动脉瘤例）。②首发症状多为，而后循环动脉瘤常因占位效应致临床出现症状而被发现。本组均以就诊。同期收治的例后循环动脉瘤中仅例小脑后下动脉瘤发生出血。③前交通动脉瘤出血多位于前纵裂，动脉瘤邻近脑内有少量血肿，并可能破入脑室内。后交通动脉瘤出血主要位于颅底、床突旁脑池内，严重者可破入同侧脑室。大脑中动脉瘤出血时， 表现为侧裂池内积血，或邻近颞叶内血肿。④位于 环部位的前循环动脉瘤多为囊性，多次出血后形态不规则，囊壁呈桑椹样改变，每次出血均使动脉瘤的体积增大，而突出的小阜是术中动脉瘤再破裂的好发部位。急诊手术夹闭动脉瘤的技巧对破裂的动脉瘤应尽早手术夹闭，可以免除在等待治疗中动脉瘤发生再破裂出血，该点已被公认5本组常遇到动脉瘤破裂数小时后即发生严重的脑血管痉挛，并经 造影证实。一般说来，发生脑血管痉挛的严重程度与 或脑内出血的严重程度一致。 显示的脑血管痉挛越明显，术前症状及体征越严重，术中见脑组织肿胀亦越明显。动脉瘤的显露有时是相当困难的，我们采用了以下技巧：①术前仔细研究影像学资料，了解动脉瘤的部位、大小、形态、数量，瘤顶朝向，瘤颈长短及宽窄，载瘤血管是否为主侧供血动脉，及其与周围毗邻血管的关系等。②开颅钻孔时给予甘露醇 地塞米松快速静脉点滴，脑压常有明显改善。若硬脑膜张力仍较高，则给予过度换气。③有脑内或脑室血肿者，先清除血肿，这是减低颅内压最直接、有效的方法。④暴露动脉瘤时，黏连于血管、神经、颅底脑池的蛛网膜有时形成纤维束，应采用锐性分离。最大程度地吸除血性脑脊液及陈旧性血块，并耐心等待脑压下降。⑤探查动脉瘤时，首先显露出载瘤动脉近端。尤其多次者，显示动脉瘤有假性扩张，暴露载瘤动脉近端以备临时阻断，有助于防止动脉瘤术中再出血6⑥镜下显露出动脉瘤颈即可进行夹闭，不要过度暴露，待动脉瘤夹闭后可再探查其是否被完整夹闭，有否误伤邻近血管穿支。动脉瘤被夹闭后，囊状扩张的顶部即可皱缩；对动脉瘤巨大而不能完全皱缩者，可穿刺后电凝瘤体，使其进一步缩小。夹闭动脉瘤术中再破裂的预防对策手术夹闭过程中，再破裂出血是难以完全避免的。 等报告，术中动脉瘤破裂出血的发生率为6术中是否再破裂，对病人的生命至关重要。因此，术者在术前、术中应有充分的思想准备。本组动脉瘤在夹闭过程中发生再破裂例，主要发生在显露动脉瘤颈和第次夹闭瘤颈不理想而需调整动脉瘤夹的过程中。近年来，本组术中动脉瘤再破裂的发生逐渐减少，我们体会，与采用了以下方法有关：①剪开硬脑膜前嘱麻醉医师将收缩压控制在〜m②沿载瘤动脉的近端向远端逐渐探查，预留可随时临时阻断载瘤动脉的空间，同时嘱麻醉医师将收缩压控制在〜 。③对术前多次或动脉瘤形态不规则者，在接近动脉瘤前，尽早行载瘤血管临时阻断，这是防止动脉瘤再出血最有效的措施。④在显露动脉瘤颈时，要特别小心，做好动脉瘤随时可能再出血的心理准备；第次夹闭前，选择好适当的动脉瘤夹，调整好动脉瘤夹的最佳方位，力争一步到位，这是预防和减少动脉瘤术中再出血的根本保障。动脉瘤夹闭术后并发症的预防及处理脑动脉瘤手术夹闭后是否发生严重的并发症，以及并发症发生后的处理，均直接影响病人的预后。有时术中夹闭动脉瘤非常顺利，但术后仍发生意想不到的严重并发症 ,这不但影响疗效，甚至威胁到病人的生命。因此，术前、术中、术后有效地预防并发症的发生至关重要。本组早期常见的严重并发症为：①脑血管痉挛；②脑肿胀；③脑梗死；④颅内血肿；⑤颅内感染等。后期常见脑积水和继发性癫■。本组术后例发生较为严重的脑血管痉挛，表现为对侧肢体无力并进行性加重例，术后已清醒者变为嗜睡甚至昏迷例，脑疝例。在防治并发症方面，本组采用了以下方法：①对 严重， 造影显示脑血管已发生痉挛者，尽早给予尼莫通持续泵入， 。术中发现脑动脉明显硬化者，尽可能减少对血管的刺激，并给予罂粟碱原液棉片保护。该措施可有效预防脑血管痉挛的发生及减轻其严重程度。②术中尽可能开放脑池，最大限度地吸除蛛网膜下腔积血，这不但有利于降低颅内压，而且有利于防止脑血管痉挛和脑肿胀。③有效、可靠地悬吊术野硬脑膜，可防止发生硬脑膜外血肿；术野彻底止血，必要时留置术野引流管，可预防术野血肿。对颅内压过低者，术野应充满生理盐水，以防发生硬膜下血肿。④术后尽早行腰椎穿刺，注意引流管的护理并及时更换伤口敷料，可有效防止颅内感染。同时应注意对肺部和泌尿系感染的预防。⑤由于 常影响脑脊液吸收及循环，因此，应注意必要时复查头颅T