胰岛素治疗优泌林1

胰岛素

临床应用中的几个问题糖尿病的治疗方法饮食运动磺脲类胰岛素噻唑烷二酮类诺和龙双胍类2型糖尿病α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖,米格列醇,伏格列波糖)糖尿病阶梯治疗

基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥磺脲类药物、二甲双胍、阿卡波糖、TZD单独治疗磺脲类、二甲双胍、阿卡波糖、TZD联合用药磺脲、双胍、阿卡波糖、TZD与胰岛素联合胰岛素治疗那些病人需要用胰岛素？1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物----亚太地区2型糖尿病政策组）2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）2型糖尿病使用胰岛素的适应症急性代谢紊乱急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%时)长期BG过高者:FBS250mg/dl以上有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等有严重的肝肾功能不全者OHA继发性失效胰岛素类型按作用快慢和维持作用时间速效胰岛素：Lispro三餐前即刻H

短效胰岛素：RIIV、IM、H6~8h中效胰岛素：NPHH8~12h70/30混合胰岛素：70%NPH+30%RIH

长效胰岛素：PZI、Glargine、DetemirH14~20h优泌乐®和常规人胰岛素分解过程比较常规人胰岛素10-3M10-3M10-5M10-8MÛÛÛ常态毛细血管膜优泌乐®10-3M10-3M10-3MÛÛ常态过渡状态达峰时间1hr达峰时间2-4hr六聚体二聚体单体单体Heinemannetal.DiabeticMedicine,13:625-629,19961型糖尿病：优泌乐®起效更快，达峰更早

时间(分钟)

0.00.51.01.52.02.53.0

优泌乐®(n=10)

常规人胰岛素(n=10)0.2mU/min/kg胰岛素输注-600Meal60120180240300360420480

注射Mean+SE皮下注射，平均剂量15.4U血清胰岛素浓度

(ng/mL)NPLNPHHL精蛋白人胰岛素赖脯胰岛素精蛋白

NPL和优泌乐®预混剂很稳定，并和人胰岛素预混剂一样容易混合与悬均。

NPL在某些国家被作为单独药品提供。优泌乐®2525％赖脯胰岛素＋75％NPL（精蛋白锌赖脯胰岛素）进餐时或临近进餐时注射更快达到峰值优泌乐™25活性概述注射时间胰岛素浓度达峰值作用持续时间优泌乐™25餐前15分钟内或进餐时用药后1小时18-24小时人胰岛素70/30餐前15到30分钟用药后2–3小时18-24小时DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.Mix25的注射与就餐之间的中位时间为3分钟，人胰岛素预混剂为28分钟。优泌乐™25优泌林®70/307891011空腹早餐2hpp午餐前午餐2hpp晚餐前晚餐2hpp就寝

3AMMean±SE血糖(mmol/L)**6*p<0.05n=89例2型糖尿病患者人胰岛素预混制剂70/30(BID)与优泌乐®25(BID)对餐后2小时血糖的控制其它肺吸入胰岛素餐时吸入效果与速效胰岛素相当胰岛素泵较H胰岛素：更少的低血糖发生更少的体重增加更好的血糖控制胰岛素治疗方法分类胰岛素强化治疗短期强化治疗胰岛素常规治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素静脉治疗胰岛素分泌和代谢基础状态,血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h餐后高血糖分泌5u/1h低血糖时(＜30mg/dl停止分泌)内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍胰岛素强化治疗的禁忌症1.有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者胰岛素强化和常规治疗的区别

常规治疗强化治疗目标消除三多症状,无酮症前述目标＋防止慢性并 发症发生

血糖达到一般控制即可全天血糖长期控制在正常

治疗每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI+1次NPH或PZI或胰岛素泵

监测监测血糖用以调整监测或自我监测血糖,用胰岛素的用量以调整每次胰岛素的用量

DCCT强化治疗的结果美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;临床神经病变发生率↓60%英国UKPDS结果5102例2DM治疗研究,强化治疗可使:DM任何并发症发生↓25%,微血管病变↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白内障摘除↓24%,P=0.046视网膜病变↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006

胰岛素强化治疗常见方案类型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI

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强化治疗方案1

ITT胰岛素一日量分配

采用方案1早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食)ITT餐前胰岛素剂量调整胰岛素剂量(单位)血糖值(mg/dl)X－2＜50X－150～75X（原剂量不变）75～150X＋1151～200X＋2201～250X＋3251～300X＋4300以上外源胰岛素对个体降糖作用的估计X（mg/1u）=1500÷YY为ITT达标后的胰岛素一日总量x为每单位胰岛素可降血糖mg数门诊胰岛素应用的

具体方法胰岛素的常规治疗1.每日一次注射:每日需20单位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH,或预混胰岛素;或睡前注射NPH2.每日二次注射:适合每日需要量20～30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素,如:30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2～

3.病情重,胰岛素需要量大者,需三餐前注射RI4.常规治疗不能满意控制者,如无强化治疗的禁忌症,有条件可ITT联合应用指征口服降糖药血糖控制不佳严重胰岛素抵抗（胰岛素疗效差）胰岛素和口服降糖药的联合治疗磺脲类双胍类诺和龙α-糖苷噻唑烷二酮类酶抑制剂胰岛素二甲双胍加睡前Ins评价血糖改善及HbA1c下降皆显著体重增加较其它联合和单用胰岛素者轻低血糖发生率较低对脂代谢可起有益作用血浆胰岛素水平升高轻微心血管危险因子较少磺脲类加睡前胰岛素疗法评价血糖改善及HbA1c下降皆显著体重增加较多低血糖发生率较高对脂代谢可起有益作用血浆胰岛素水平略高不同磺脲品种间有差异睡前胰岛素剂量的确定（1）初始剂量0.2u/kg;检测空腹血糖3天后调整胰岛素剂量,每次增减2~4u目标:控制空腹血糖在4~8mmol/L如控制不佳,改为每日2次胰岛素强调个体化引自亚太地区2型糖尿病政策组《2型糖尿病实用目标和治疗》睡前胰岛素剂量的确定（2）初始剂量：空腹血糖1mmol/L=1u胰岛素调节剂量：FBS>8mmo/L×3次+4uFBS>6mmo/L×3次+2u(引自Yki-Jarvinen，AnnIntMed1999)外国人体积大，注意个体化

静脉给药胰岛素治疗一.酮症时：*持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位血糖下降到250mg/dl时,应输注葡萄糖+RI：糖与RI的比例约为3～6克:1单位RI*尿酮未转阴,RI剂量同上*尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注2～3单位RI,夜间每小时静脉滴注1～2单位二.糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等）胰岛素的应用方案静脉滴注仅限于RI适应证用法急性并发症小剂量持续静滴（DKA、NKHDC、LA）GIK每3~5克糖配1URI初诊用胰岛素

1型糖尿病用量：0.4U/kg/日用法：分4次注射（强化治疗）剂量分配：早餐前>晚餐前及睡前>中餐前调整：根据监测结果调整胰岛素用量或饮食，每次调整2～8U初诊用胰岛素2型糖尿病用量：根据血糖水平确定初始用量，一般为16~24U/日用法：血糖>15mmol/L者宜先强化治疗剂量分配：4/日早餐前>晚餐前及睡前>中餐前2/日早餐前2/3，晚餐前1/3调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整换用胰岛素口服降糖药换用胰岛素指征：同2型糖尿病胰岛素应用的指征剂量换算：每片口服降糖药（普通剂型常规剂量）相当于4U胰岛素特殊剂型、剂量：瑞易宁、格华止口服降糖药换用胰岛素换用方法急性并发症—小剂量静滴RI严重慢性并发症、严重感染、围手术期强化治疗其它—2/日H70/30胰岛素或NPH调整根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整换用胰岛素（1）70/30或NPH换用RI指征急性并发症围手术期、严重感染及慢性并发症用法急性并发症—小剂量静滴RI围手术期、严重感染及慢性并发症—强化治疗换用胰岛素（2）急性并发症治疗后术后严重感染治疗后病情稳定者可换回2/日H70/30或NPH70/30、NPH应用70/30或NPHH2/日早、晚餐前30min剂量分配早餐前H每日总量的2/3晚餐前H每日总量的1/3RI与PZI联合RI+PZIH2/日早、晚餐前30min剂量：早餐前2/3，晚餐前1/3

RI与PZI的比例为2：1先抽RI，再抽PZI短期胰岛素强化治疗短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛β细胞功能和恢复对口服药物的反应，可重新口服药物治疗：感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除一日胰岛素用量减到24单位以下肥胖病人体重有明显下降空腹C肽>0.4nmol/L.,餐后>0.8nmol/L撤换胰岛素指征2型糖尿病C肽接近正常胰岛素用量<24U/日血糖控制佳FBG<7.8mmol/L撤换步骤强化治疗者先换用2/日H70/30或NPH总量不变，早餐前2/3，晚餐前1/3稳定后再换为口服降糖药撤换步骤2/日H70/30或NPH者胰岛素用量<12U/日者一次撤换胰岛素用量>12U/日者先撤换一半，三天后若稳定再撤换另一半撤换胰岛素剂量换算每4U胰岛素换用1片普通剂型常规剂量口服降糖药病例1女，44岁，因口渴，多尿，体重减轻二月余，近一周“上感”就诊,查FBG11.6mmol/L,P2hBG20.3mmol/L,尿糖(4+),尿酮(2+),血酮2.4mmol/L，FIN