老年高血压诊治进展(完整版)

老年高血压诊治进展（完整版）高血压是导致心脑血管疾病的重要危险因素。在增龄过程中，高血压的患病率增加，相关的靶器官损害和心血管事件增加。随着年龄的增长，老年人高血压患病率持续增加，我国约每5个老年人中有3人患高血压。老年高血压因其特殊性和存在靶器官损害，以及多种疾病并存、多种药物联合使用的特点，导致临床诊治的困难。由于老年人高血压的发病机制、临床表现等具有特殊性，应重视群体特征和治疗措施的个体化。本文对老年高血压的诊治特点总结如下。

一、老年高血压病理生理特点随着年龄增长，老年人动脉壁弹力纤维减少、胶原纤维增加导致动脉硬化、血管顺应性及弹性降低。老年人左心室心肌纤维化、室壁增厚、顺应性下降，导致老年高血压患者心脏舒张和收缩功能下降，心脏负荷增加、心房扩大，更容易发生心功能不全和心律失常。增龄相关肾脏血流量减少、肾小球滤过率降低、肾小管浓缩和分泌功能受损、肾脏排钠功能减退、盐敏感性增加，使细胞外容量增加和水钠潴留；长期的高血压加剧肾功能的减退。老年高血压患者的压力感受器敏感性下降，血管僵硬度增加、顺应性减退等变化使老年人对血压波动缓冲能力及调节能力降低，导致老年患者发生血压波动时难以迅速调整到适应靶器官血管灌注的水平，容易出现缺血症状，如头晕、心绞痛发作等。二、老年高血压的临床特点

主要包括白大衣效应、收缩压增高为主、脉压增大、血压波动大、容易发生体位性低血压。老年高血压患者常伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），当血压急剧波动时，发生心脑血管事件的风险增加。老年患者多种疾病并存，互为因果，导致心脑血管及相关事件增加。此外，老年人摄入高盐饮食，导致容量负荷增加；由于口渴中枢不敏感，容易发生低血容量；在治疗过程中容易发生血压波动和药物不良反应。

三、老年高血压的部分临床研究

既往大量临床证据表明，降压治疗降低心脑血管事件的发生率及全因死亡率，老年高血压患者从降压治疗中获益。高龄老年高血压试验（HYpertensionintheVeryElderlyTrial，HYVET）显示80岁以上（80~105岁,平均83.6岁）高血压患者，平均血压治疗组（144/78mmHg）较安慰剂组（161/84mmHg）总死亡率、卒中、严重心力衰竭、严重心血管事件减少。国际维拉帕米缓释剂/群多普利研究（theInternationalVerapamilSR/Trandolaprilstudy，INVEST）研究显示，与SBP降至130mmHg以下比较，70～79岁降至135mmHg、≥80岁降至140mmHg，死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。日本老年高血压患者最佳收缩压研究（JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensivePatients,JATOS）显示，与SBP降至147mmHg比较，SBP降至138mmHg未带来更多临床获益。心脏终点事件预防评估－3试验（HeartOutcomesPreventionEvaluation－3Trial，HOPE－3）入选12705例，其中29％为中国人，平均年龄65.7岁；基线血压为138.1/81.9mmHg，降压治疗组及对照组SBP分别降至128.2/133.9mmHg，结果显示降压治疗使血压下降6.0/3.0mmHg未能减少终点事件；仅在SBP最高的三分位组（基线SBP＞143.5mmHg，平均154.1mmHg）减少主要心血管终点事件。稳定性冠心病患者前瞻性观察跟踪注册研究（theprospectiveobservationallongitudinalregistryofpatientswithstablecoronaryarterydisease,CLARIFY）观察22672名稳定冠心病患者降压治疗与心血管预后的关系，平均年龄65.2岁，结果显示冠心病合并高血压患者的收缩压＜120mmHg、舒张压＜70mmHg与心血管不良事件相关。

近年，SPRINT研究为老年人的降压目标提供了新的证据，也被更新的欧美高血压指南引用。收缩压干预试验（SystolicBloodPressureInterventionTrial，SPRINT）入选9361例年龄≥50岁、收缩压≥130mmHg、存在心血管病危险因素的高血压患者，其中≥75岁的患者3250例，患者使用自动血压计自测血压，排除了合并糖尿病、卒中、严重肾功能不全（eGFR＜20mL/min/1.73m2）、近期发生急性冠状动脉综合征、因心衰住院及立位一分钟SBP低于110mmHg等患者，强化治疗组及标准治疗组平均SBP分别降至121.5和134.6mmHg，结果显示强化降压进一步降低主要心血管事件和全因死亡率；≥75岁老年患者从强化降压治疗中获益，严重不良反应无明显增加。SPRINT研究表明，充分筛选人群后，可能潜在获益最大的人群在血压降至更积极的目标中获益。四、专家共识和指南推荐老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）推荐老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心脑血管事件和死亡的风险。≥65岁老年人推荐血压控制目标＜150/90mmHg，若能够耐受可降低至140/90mmHg以下。对于SBP140~149mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至＜150/90mmHg，耐受良好者可降低至＜140/90mmHg。对于年龄＜80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，可降至＜130/80mmHg；≥80岁的患者，建议降至＜150/90mmHg，如能耐受降压治疗，可降至＜140/90mmHg。由于我国老年人卒中患病率远高于西方人群，降压治疗对预防卒中尤为重要。对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重，不应过快过度降低血压，如能耐受可降至＜140/90mmHg。过度降压不利于各重要脏器的血流灌注，增加了老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡的风险。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调SBP达标的同时应关注DBP，DBP低于60mmHg时应在密切监测下逐步达到SBP目标。降压药物的降压幅度与基线血压水平相关，基线血压越高其降压幅度越大。降压药物更多降低SBP、对DBP的降幅小。老年患者降压治疗应强调SBP达标，强调在患者能耐受的前提下逐步降压达标，避免过快、过度降低血压。

2018年ESC/ESH高血压管理指南基于SPRINT、HYVET等多项RCT研究的证据，改变了以往对于老年人尤其是高龄群体降压治疗的保守态度，提出更强的降压治疗较保守的降压治疗能使老年人得到更大的心血管获益，更多降低心血管事件发生率和全因死亡率。推荐65－80岁的高血压患者，SBP应控制在130－139mmHg（2013版指南为140－150mmHg）；对于80岁以上的高龄患者，建议高龄人群也应达到＜140/90mmHg的目标，若耐受良好，SBP控制目标为130－139mmHg（2013版指南为140－150mmHg）；强调无论心血管危险如何，所有高血压患者舒张压均应＜80mmHg（2013版指南建议＜90mmHg，糖尿病患者＜85mmHg）。此外，2018指南设置了血压控制的低限，即一般患者血压不低于120/70mmHg，慢性肾病、＞65岁高血压患者血压不低于130/70mmHg。强调将SBP降至120mmHg以下不增加高血压患者的获益，反而可能增加风险。

中国高血压防治指南2018年修订版推荐老年高血压治疗的主要目标是SBP达标，共病和衰弱症患者应综合评估后，个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。65~79岁的老年人，第一步应降至＜150/90mmHg;如能耐受，目标血压＜140/90mmHg。≥80岁应降至＜150/90mmHg。双侧颈动脉狭窄程度＞75％时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。

五、老年高血压降压治疗及注意事项

保持健康的生活方式是老年高血压的基本措施。临床常用的钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及β－受体阻滞剂均可用于老年高血压的初始治疗。应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体状况选择降压药物。通常，单药治疗可使40％患者的血压达到降压目标，而老年高血压患者常同时合并多种疾病、存在多种心脑血管疾病的危险因素和/或靶器官损害，多数患者需联合使用两种或以上降压药才能达到降压目标。应根据患者的个体特征、并存的临床疾病及合并用药情况合理选择降压药物，同时评估并积极干预心脑血管病的危险因素。降压药应从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类，逐步使血压达标，避免降压速度过快并密切观察有无降压治疗相关的脑供血不全及心肌缺血的症状及药物不良反应，避免体位性低血压或过度降压带来的伤害。对于体位性