消化科病例讨论4

基本信息患者姓名：周*性别：男47岁入院时间：2015-02-04现病史

主诉：尿黄、乏力、纳差10+日，加重伴皮肤黄染5天。现病史：患者于入院前10+日前无明显诱因出现乏力、纳差、尿黄，尿色为深茶色，尿量正常，伴厌油，无发热、寒战，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无心慌、心悸、心前区压榨性疼痛，无反酸、烧心、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿等不适，未予重视，未到医院就诊。5天前患者感上诉症状加重，伴全身黄染，就诊于“当地私人诊所”，给予输液（具体诊疗过程不详）治疗后症状无明显缓解，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“黄疸待查”收入我科。自患病来，患者精神较差，睡眠可，食欲较差，小便色黄，大便正常，近期体重无明显变化。个人史及家族史

既往史：平素体健。2014年9月因“右侧腰腹部疼痛不适伴尿频”于我院泌尿科住院，于2014-09-26行腹腔镜下右肾切除术，术后病检提示慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，考虑结核。术后给予抗痨治疗3月。其住院期间查肝炎十项提示：HBsAg>250IU/ml、HBeAg0.3s/co、HBeAb0.02s/co、HBcAb11.1s/co；乙肝病毒前S1抗原阳性，乙肝病毒前S2抗原阳性。否认"糖尿病、心脏病、高血压"等病史，否认"痢疾"等传染病史。无输血史，无食物中毒史，无药物过敏史。无毒物接触史。预防接种史不详。个人史：出生原籍，无长期外地居留史否认疫区疫水接触史。无烟酒不良嗜好。否认冶游史。入院查体

体温36.7℃，脉搏98次／分，呼吸19次／分，血压111/51mmHg。发育正常，营养中等，肝病面容，自主体位，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。全身皮肤、巩膜重度黄染、无皮疹及皮下出血。无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，心肺功能正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。双下肢发育正常，无畸形、水肿。入院时相关检查尿常规（2.3）：胆红素3+，红细胞16.7个/ul肝功：丙氨酸氨基转移酶3225IU/L，门冬氨酸氨基转3194IU/L，总蛋白63.2g/L，白蛋白39.7g/L，总胆红素492.6umol/L，直接胆红素428.8umol/L，碱性磷酸酶183U/L，γ-谷氨酰基转移酶76IU/L，单胺氧化酶21.45U/L；腹部彩超未见异常。

入院后相关检查

血常规：CRP5.0mg/L、WBC6.41*10^9/L、NEUT%65.0%、PLT64*10^9/L。凝血功能：PT22.5sec、INR1.89、PTA32.9%、APTT58.2sec、FBG1.48g/L、D2-F3.34mg/L降钙素原（PCT-J）：1.21ng/ml心肌酶谱：门冬氨酸氨基转移酶（AST）2432IU/L、磷酸肌酸激酶（CK）460IU/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）43IU/L、a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）252IU/L。乳酸脱氢酶（LDH）413IU/L。血糖：6.36mmol/L，电解质、血气、血沉、血氨均正常。出院诊断1.慢加急性肝衰竭2.慢性乙型病毒性肝炎3.重症乙肝4.低蛋白血症初始治疗方案入院后给予重症监护，半流质饮食，一级护理，持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。积极给予抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗病毒、预防肝性脑病、补液等对症支持治疗。积极完善相关的辅助检查，进一步明确诊断及调整治疗方案。主要治疗药物治疗药物给药途径剂量给药时间埃索美拉唑ivgtt40mg/qd2.4-2.12还原型谷胱甘肽ivgtt1.8g2.4-2.12异甘草酸镁注射液ivgtt100mg2.4乙酰半胱氨酸注射液ivgtt4g/qd2.9-2.12多稀磷脂酰胆碱注射液ivgtt10ml/qd2.5-2.12注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸ivgtt1g2.4-2.12注射用前列地尔ivgtt10ug2.4-2.12门冬氨酸鸟氨酸粉针ivgtt10g2.4-2.12乳果糖口服溶液po20ml/bid2.4-2.12双歧杆菌三联活菌胶囊po2s/tid2.4-2.12注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠ivgtt3g/bid2.4-2.7亚胺培南西司他丁ivgtt0.5g/q6h2.8-2.12治疗日志2月5日患者生命体征平稳慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。辅助检查：肝功：ALT1632IU/L；AST1311IU/L；TP52.3g/L；ALB32.4g/L；GLB19.9g/L；TBIL413.0umol/L；DBIL299.8umol/L；TBA212.5umol/L；ALP142U/L；PA41mg/L。HBV–

DNA6.82E+005IU/ml；凝血六项：PT22.5sec；INR1.89；APTT58.2sec)；FBG1.48g/L；D2–

F3.34

mg/LFEU。肿瘤标志物：AFP37.79ng/ml；CA19–

9142.08U/ml；SF2645.10ng/ml；CA12543.2U/ml。乙肝病毒耐药检查提示：对替比、拉米、阿德耐药，对恩替、替诺中敏。考虑为慢性乙型病毒性肝炎或抗痨药物或上述两种原因引起的慢加急性肝衰竭可能，患者病情重，可能因感染、出血、肝性脑病等加重病情，甚至导致死亡。目前，积极给予保肝、退黄、改善循环、预防肝性脑病等对症治疗。患者对替比耐药，更换为恩替卡韦抗病毒治疗，并给予输注新鲜血浆及冷沉淀补充凝血因子，必要时行胆红素吸附。治疗日志

2月7日今日查房，患者诉乏力、纳差症状较前稍好转。昨日尿量约1600ml。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。复查血常规：CRP21.0mg/L；WBC5.95*10^9/L；NEUT%73.7%；HGB118g/L；PLT75*10^9/L；PCT-J1.19ng/ml；凝血功能：PT20.6sec；INR1.77；APTT45.8sec)；FBG1.75g/L；D2–

F3.09

mg/LFEU，肝功：ALT876IU/L；AST677IU/L；TP55.5g/L；ALB33.9g/L；TBIL458.9umol/L；DBIL368umol/L。患者T-spot阳性，考虑患者存在结核感染。患者自感乏力等症状较前稍好转,肝功提示转氨酶较前下降，凝血功能有所好转，胆红素仍较前有所升高，考虑有胆酶分离现象，提示预后差，故今日给予行胆红素吸附治疗，同时给予输注新鲜冰冻血浆治疗，并积极给予保肝、退黄、改善循环、预防肝性脑病等对症治疗。治疗日志

2月8日今日查房，患者诉稍感乏力不适，偶有右上腹隐痛不适。昨日体温最高达38℃。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。复查血常规：CRP15.0

mg/L；WBC8.12*10^9/L；NEUT%52.8%；HGB122g/L；PLT52*10^9/L；肾功正常。肝功：ALT649IU/L；AST425IU/L；TP52.3g/L；ALB31.4g/L；TBIL464.5umol/L；DBIL394.3umol/L。PCT-J0.92ng/ml；患者昨日体温最高达38℃，给予升级抗生素为泰能0.5g，6小时/次；今日复查肝功提示胆红素较昨日有所上升，且以直接胆红素为主，目前继续给予抑酸、保肝、退黄、改善循环、预防肝性脑病等对症治疗，今日给予第2次胆红素吸附对症治疗，与患者及家属沟通并交待病情，患者既往有结核病史，目前诊断慢加急性肝衰竭明确，患者处于疗免疫力低下状态，可能有结核复燃可能，目前患者病情仍重，继续目前抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗炎等对症治疗，并继续给予胆红素吸附及纠正凝血机制等对症治疗，密切观察病情变化。治疗日志

2月10日今日查房，患者进食欠佳，活动后感觉乏力不适。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜黄染较之前好转。今日行血浆置换，置换出2000ml血浆，回输1400ml普通血浆、10U冷沉淀、生理盐水600ml，患者输注血浆时感皮肤瘙痒不适，给予异丙嗪25mg肌肉注射后瘙痒好转。患者尿量约800ml，感腹胀不适，腹部膨隆，肌紧张，考虑腹水引起，目前给予利尿，改善肾循环血流量等对症治疗。结核抗体(JHKT)阳性；TORCH，EB病毒检测排除其他病毒感染可能。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体谱正常，排除自身免疫性肝病。患者溶血相关检查有异常，请血液科会诊排除溶血可能。明日复查肝功、凝血等指标后再次评判治疗效果，余治疗同前，密切观察病情变化。治疗日志

2月11日今日查房，患者诉腹胀不适，纳差。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜黄染较之前好转。昨日行血浆置换后复查肝功：ALT233IU/L；AST254IU/L；TP48.1g/L；ALB32.7g/L；GLB15.4g/L；TBIL364.0umol/L；DBIL317.9umol/L；TBA185.2umol/L；PA48mg。凝血功能：PT20.6sec；PTA45.80%；INR1.77；APTT76.9sec；TT24.3sec；FBG1.32g/L；D2-F3.73mg/LFEU；患者肝功提示胆红素较前有所下降，凝血六项较前稍有好转，考虑治疗有效，但患者肝脏仍处于急性期无明显好转。患者腹胀，查体移动性浊音阳性、双下肺呼吸音减弱，存在腹腔、胸腔积液，今日已给予腹腔穿刺抽液以缓解腹腔压力，并腹水行相关检查。继续目前目前抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗炎等对症治疗，