慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017课件

GOLD的目标提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知提高诊断、管理及预防减少发病和死亡促进科研©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第一页，共32页。2017GOLD更新概要一、定义和概述二、诊断与评估三、预防和维持治疗证据支持四、稳定期管理五、急性加重期管理六、COPD与合并症第二页，共32页。

一、COPD的定义和概述--定义(GOLD2017)GOLD2016是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD

2017

将

COPD

定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD

主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。

第三页，共32页。

定义(GOLD2017)©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最常见的症状：呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。

第四页，共32页。

定义(GOLD2017)©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最主要的危险因素：吸烟环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加速老化

危险因素:第五页，共32页。

COPD的定义©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD

患者常会出现呼吸系统症状的急性恶化，称为急性加重。

COPD

患者常合并慢性疾病，这也增加了

发病率和死亡率。第六页，共32页。慢阻肺属于全身性疾病FabbriLM,LuppiF,BegheB,andRabeKF-EurRespirJ2008;31:204-212吸烟污染物代谢性症状2型糖尿病骨质疏松局部及全身性炎症心血管事件肌肉无力或萎缩TNF-α及IL-6第七页，共32页。上楼梯时气促明显有吸烟嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能第八页，共32页。COPD病因、病生、病理第九页，共32页。第二诊断与评估--诊断症状呼吸困难进行性加重,常活动时加重,持续存在慢性咳嗽：间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危险因素吸烟和被动吸烟空气污染吸水烟、生物燃料职业粉尘和化学物质宿主因素：遗传异常、肺部异常发育和加速老化肺功能检查吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.702017GOLDCOPD吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关第十页，共32页。慢阻肺哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史持续气流受限气流受限,大部分可逆鉴别诊断第十一页，共32页。充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张症大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发

闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征

和其他疾病的鉴别诊断第十二页，共32页。对COPD认识的发展病生特征：气道阻塞→气流受限可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→持续气道炎症：不重视→强调病变部位：肺部→全身严重度分级：FEV1→综合性（肺功能、急性发作、生活质量）治疗反应：无希望→可防可治疗效指标：FEV1→综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）治疗药物：支气管舒张剂→LAMA,LABA,ICS,PDEVi,…;联合治疗（糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）其他：戒烟、康复治疗第十三页，共32页。第二诊断与评估—评估评估目的:是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。

第十四页，共32页。COPD综合评估2016GOLD：1.症状评估2.急性加重风险评估3.肺功能2017GOLD：1.症状评估2.急性加重风险评估ABCD分组3.肺功能评估在慢阻肺管理中的地位

第十五页，共32页。慢阻肺的评估--症状最新版GOLD推荐使用：仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷16第十六页，共32页。

急性加重风险评估

以下为高风险:

一年中≥2次急性加重一年中≥1次需住院的急性加重©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十七页，共32页。评估疾病严重程度

(2001~2014)

COPD的肺功能评估COPD患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上）GOLD1轻度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%预测值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%预测值＜50%GOLD4极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值＜30%第十八页，共32页。第三预防和维持治疗吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（GOLD2016）改为常规基础治疗。LAMAvsLABA:LAMA在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABALABA+LAMA双支扩剂优于单支扩剂或ICS/LABA第十九页，共32页。ICS（吸入糖皮质激素）GOLD2016：对FEV1%<60%，常规吸入ICS可以改善症状、肺功能、生活质量，降低慢阻肺急性加重频率GOLD2017：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险；停药会导致FEV1下降可能与基线EOS水平增加有关

推荐

停药第二十页，共32页。三联疗法三联疗法可以改善肺功能，2016GOLD和2017GOLD均提及，但2017GOLD提供更多循证证据。2017GOLD：在ICS/LABA的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险，但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多获益。第二十一页，共32页。常规评估吸入技术新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。第二十二页，共32页。第四稳定期的管理指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。第二十三页，共32页。COPD起始药物治疗推荐第二十四页，共32页。第五急性加重期的管理GOLD2016：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。SABA±SAMA被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPD的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者GOLD2017：AECOPD定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。SABA±SAMA被推荐为AECOPD的起始支气管舒张剂。应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。第二十五页，共32页。全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于5~7天。使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为5~7天。第二十六页，共32页。无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭COPD患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。第二十七页，共32页。COPD急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现COPD急性加重。第二十八页，共32页。第六慢阻肺与合并症

COPD患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。一般情况下，合并症的存在与否不应改变COPD治疗。合并症本身也应给予积极治疗。第二十九页，共32页。第六慢阻肺与合并症

肺癌是COPD患者常见合并症，也是主要的死亡原因。心血