慢性心力衰竭药物治疗

慢性心力衰竭治疗药物分类（一）“强心、利尿、扩血管”（一）地高辛、西地兰、呋塞米、螺内酯（二）硝酸甘油、硝普钠第一页，共62页。慢性心力衰竭治疗药物分类（二）（一）改善症状药物地高辛、呋塞米、螺内酯（二）改善预后药物ACEI、β受体阻滞剂第二页，共62页。第三页，共62页。慢性心力衰竭治疗药物分类（三）心力衰竭的上游治疗EF下降的心力衰竭的药物治疗EF保留的心力衰竭的药物治疗不推荐使用的药物基础心脏病的治疗合并症的处理第四页，共62页。心力衰竭的上游治疗心力衰竭危险因素的控制高血压、糖尿病、吸烟、嗜酒、肥胖第五页，共62页。心力衰竭的上游治疗心力衰竭危险因素的控制第六页，共62页。心力衰竭的上游治疗无症状左心收缩功能下降第七页，共62页。慢性心力衰竭治疗药物分类（三）心力衰竭的上游治疗EF下降的心力衰竭（HFrEF）的药物治疗EF保留的心力衰竭（HFpEF）的药物治疗不推荐使用的药物基础心脏病的治疗合并症的处理第八页，共62页。EF下降的心力衰竭的药物治疗ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂利尿剂、ARB、依伐布雷定、血管紧张素受体及脑啡肽酶抑制剂、肼苯达嗪、硝酸酯类、地高辛托伐普坦、B型脑钠肽第九页，共62页。ACEI第十页，共62页。ARB第十一页，共62页。β受体阻滞剂第十二页，共62页。醛固酮受体拮抗剂肾功能不全及高钾血症（＞5.0mmol/L)慎用跟踪肾功能及电解质在ACEI及β受体阻滞剂基础上使用（EF≤35%）第十三页，共62页。慢性心力衰竭药物治疗新基石第十四页，共62页。利尿剂目标是使用控制症状的最低剂量需要随时调整剂量无症状患者可间断使用可教育患者自行调整剂量（dailyweight）第十五页，共62页。利尿剂第十六页，共62页。地高辛第十七页，共62页。地高辛1997年，有研究提示地高辛可减少窦性心律的HFrEF患者的住院率…..（再没有RCTs）第十八页，共62页。地高辛至今始终存在争议2015年，Meta分析提示房颤患者使用地高辛可能增加死亡率及心衰住院的风险2015年，Meta分析提示房颤合并心衰的患者使用地高辛病情无恶化第十九页，共62页。地高辛始终有需要地高辛的时候警惕地高辛中毒：女性、老年患者、肾功能不全患者第二十页，共62页。硝酸酯类药物第二十一页，共62页。血管紧张素受体及脑啡肽酶抑制剂利尿肽、缓激肽代谢减慢加强利尿、抑制心室重构减轻血管收缩、水钠储留、心肌肥厚第二十二页，共62页。血管紧张素受体及脑啡肽酶抑制剂2014年，PARADIGM-HFtrialSacubitril/valsartan（97/103mgbid)优于enalapril（10mgbid）降低再住院率、心血管死亡率、全因死亡率第二十三页，共62页。血管紧张素受体及脑啡肽酶抑制剂第二十四页，共62页。血管紧张素受体及脑啡肽酶抑制剂更容易出现低血压血管性水肿不宜与ACEI合用可能致脑内淀粉样肽蓄积第二十五页，共62页。伊伐布雷定If离子通道抑制剂2010年SHIFT研究HFrEF、窦性心率＞70bpm、充分使用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂降低死亡率及住院率第二十六页，共62页。伊伐布雷定欧洲药品管理局批准伊伐布雷定用于EF≤35%、窦性心律、静息心率≥70bpm患者第二十七页，共62页。托伐普坦

V1血管平滑肌细胞、糖原分解、血小板聚集和肝细胞和血小板——血管张力调节

AVPV2肾脏集合管细胞——抗利尿

V3垂体前叶——促ACTH释放托伐普坦第二十八页，共62页。托伐普坦单纯利水、不排钠、不激活RASS系统，适用于稀释性低钠血症。证明可有效的升高血钠，不影响血钾，并能减轻水肿和降低体重，改善充血性心衰患者症状主要不良反应：为口渴、口腔干燥、无力、便秘、尿频或多尿、高血糖、电解质紊乱、高凝状态等不能感知口干、无尿者不宜使用第二十九页，共62页。新活素重组人B型脑钠钛是一种人工合成的多肽类心脏神经激素是治疗失代偿性心力衰竭有效新药第三十页，共62页。新活素促进细胞内环磷酸鸟苷的浓度升高和平滑肌细胞的舒张，扩张动静脉，从而降低心脏的前后负荷；拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统和交感神经系统，具有排钠、排水的作用，从而降低心脏前负荷；拮抗去甲肾上腺素，减少内皮素，扩张肾小球入球小动脉，提高肾小球滤过率，产生利尿作用第三十一页，共62页。新活素主要的不良反应为低血压，呈剂量依赖性。有可能出现低钠血症用于心力衰竭治疗，能迅速缓解心力衰竭患者症状和体征（2008年美国心衰指南推荐为用药。2010年中国急性心衰指南）第三十二页，共62页。慢性心力衰竭治疗药物分类（三）心力衰竭的上游治疗EF下降的心力衰竭的药物治疗EF保留的心力衰竭的药物治疗不推荐使用的药物基础心脏病的治疗合并症的治处理第三十三页，共62页。EF保留的心力衰竭第三十四页，共62页。EF保留的心力衰竭只有少数病人使用利尿剂、beta受体阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂暂未证实有降低死亡率和病死率的药物治疗目标是减轻症状第三十五页，共62页。EF保留的心力衰竭第三十六页，共62页。慢性心力衰竭治疗药物分类（三）心力衰竭的上游治疗EF下降的心力衰竭的药物治疗EF保留的心力衰竭的药物治疗不推荐使用的药物基础心脏病的治疗合并症的处理第三十七页，共62页。不推荐使用的药物第三十八页，共62页。不推荐使用的药物他汀类药物对HFrEF患者无益处对并存动脉粥样硬化患者除外肾素抑制剂被证实不能替代ACEI或ARB钙离子拮抗剂中只有氨氯地平和非洛地平有安全使用证据第三十九页，共62页。不推荐使用的药物抗血小板不推荐非CAD的心衰病人使用抗血小板药物第四十页，共62页。不推荐使用的药物口服抗凝药物非房颤的心衰病人使用口服抗凝药物不减少死亡率（NOACs的临床试验进行中）房颤或高静脉栓塞风险的患者可继续使用抗凝药物第四十一页，共62页。口服抗凝药VS抗血小板药第四十二页，共62页。口服抗凝药VS抗血小板药第四十三页，共62页。口服抗凝药VS抗血小板药第四十四页，共62页。低分子肝素第四十五页，共62页。慢性心力衰竭治疗药物分类（三）心力衰竭的上游治疗EF下降的心力衰竭的药物治疗EF保留的心力衰竭的药物治疗不推荐使用的药物基础心脏病的治疗合并症的处理第四十六页，共62页。基础心脏病的治疗冠心病心脏瓣膜病高血压性心脏病肥厚型心肌病甲亢性心脏病肺心病先天性心脏病心肌病第四十七页，共62页。慢性心力衰竭治疗药物分类（三）心力衰竭的上游治疗EF下降的心力衰竭的药物治疗EF保留的心力衰竭的药物治疗不推荐使用的药物基础心脏病的治疗合并症的处理第四十八页，共62页。慢性心力衰竭的合并症房颤慢性阻塞性肺病缺铁和贫血肾功能不全第四十九页，共62页。心衰合并房颤房颤心室率持续＞150bpm，可致HFrEF房颤所致第一次心衰的患者预后较好心衰患者新发房颤，预后较差第五十页，共62页。心衰合并房颤目标心率仍有争议大多数研究支持严格控制心率可能有害静息心率70-90bpm（60-100bpm）RACEⅡ研究认为静息心率＜110bpm组的症状、生活质量、死亡率均无差异（VS＜80bpm)第五十一页，共62页。心衰合并房颤心衰患者使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可减少房颤发生。伊伐布雷定可能使房颤几率升高用于维持窦性心律时建议可达龙使用时间＜6m第五十二页，共62页。心衰合并房颤心衰患者初发快速型房颤，如果无心衰症状，首选口服β受体阻滞剂如果有心衰症状，选择地高辛或西地兰可能更合适第五十三页，共62页。心衰合并房颤第五十四页，共62页。心衰合并房颤第五十五页，共62页。慢性心力衰竭合并COPDβ受体阻滞剂只禁用于哮喘，可用于COPD选择美托洛尔、比索洛尔等选择性高的β受体阻滞剂小剂量开始，密切监测呼吸及气道情况口服激素可加重水钠储留第五十六页，共62页。缺铁和贫血在慢性心衰患者中，缺铁常见缺铁患者（伴或不伴贫血），静脉注射铁剂可降低住院率、改善心衰症状、提高活动耐量、提高生活质量。铁剂的长期疗效不确定第五十七页，共62页。缺铁和贫血第五十八页，共62页。缺铁和贫血在慢性心衰患者中，贫血（男性HB＜130g/L女性＜120g/L）常见除缺铁外，心衰患者出现贫血是多因素所致心衰合并贫血住院率、死亡率更高、生活质量更差不建议使用促红细胞生成素第五十九页，共62页。心肾综合征（CRS）Ⅰ型CRS（心功能急剧恶化，引起急性肾损伤）Ⅱ型CRS（慢性心功能不全使CKD进行性恶化）Ⅲ型