讲课心电图基本知识

讲课心电图基本知识课件第一页，共九十六页，2022年，8月28日第一节临床心电图的基本知识第二页，共九十六页，2022年，8月28日几个概念1、除极2、极化状态3、复极第三页，共九十六页，2022年，8月28日1、除极心肌细胞在静止状态时，细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。当受到电刺激时，细胞内部变为正电荷，并沿着一定的方向扩展。细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。第四页，共九十六页，2022年，8月28日第五页，共九十六页，2022年，8月28日当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时，在心电图上就记录下一个正向（向上的）波。除极进展波就是：正电荷的移动波第六页，共九十六页，2022年，8月28日2、极化状态除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态第七页，共九十六页，2022年，8月28日

3、复极过程简言之：复极就是回到原来的状态第八页，共九十六页，2022年，8月28日二、临床心电图第九页，共九十六页，2022年，8月28日心脏特殊传导系统示意图第十页，共九十六页，2022年，8月28日（一）心电图各波段的组成（3波3期）1、P波

2、P-R间期3、QRS波群

4、ST段5、T波6、Q－T间期第十一页，共九十六页，2022年，8月28日R心脏除、复极与心电图关系示意图第十二页，共九十六页，2022年，8月28日（二）心电图导联标准导联共包括12个导联

6个肢体导联

6个胸导联第十三页，共九十六页，2022年，8月28日1、肢体导联：包括肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。第十四页，共九十六页，2022年，8月28日第十五页，共九十六页，2022年，8月28日肢体导联I

：左上肢（+）

右上肢（—）II

：左下肢（+）

右上肢（—）III

：左下肢（+）

左上肢（—）II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。第十六页，共九十六页，2022年，8月28日加压（A增加V电压）肢体导联aVL（left）——左上肢aVR（right）——右上肢aVF（foot）——左下肢第十七页，共九十六页，2022年，8月28日与其六轴关系肢体导联的导联轴第十八页，共九十六页，2022年，8月28日每个肢体导联从不同角度记录心电变化，电活动不变，而导联的电极时刻在变，所以每个角度记录的图形并不一样记住一个概念：额面第十九页，共九十六页，2022年，8月28日2、胸前导联与电极的位置第二十页，共九十六页，2022年，8月28日我们的目标一、理解以下心电生理

1速率2节律3心电轴4心脏肥大阻滞*

5心肌梗塞二、如何看心电图？第二十一页，共九十六页，2022年，8月28日第二节心电图图形描绘第二十二页，共九十六页，2022年，8月28日心电图波形、波段的命名及测量第二十三页，共九十六页，2022年，8月28日一、速率1、窦房结位于右心房的后壁；2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。

窦房结是“市长”（正常心脏起博点）3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长”4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”第二十四页，共九十六页，2022年，8月28日心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150～250次/min的极快速率激动！第二十五页，共九十六页，2022年，8月28日同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150～250次/min极快速率激动！复习：1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图”2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患第二十六页，共九十六页，2022年，8月28日心率快速估算法一个RR间期大格(5小格)数心率

130021503100475560650

第二十七页，共九十六页，2022年，8月28日>100次/min的速率叫窦性心动过速<60次/min的速率叫窦性心动过缓问题：如何判断为窦性心律？1、窦性心律一定是由窦房结发出来的！2、窦性心律一定有P波3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置

（在电轴篇详细讲解）第二十八页，共九十六页，2022年，8月28日窦性心律

1、P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。II、III、avF导联P波直立。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，

2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，第二十九页，共九十六页，2022年，8月28日二、节律心脏的正常节律是有规律的换句话：正常节律就是各种同类波距离相等复习心脏传导系统：窦房结（p）结间束房室结（停留1/10s形成

PR段）

心室（QRS）

左右束支房室束第三十页，共九十六页，2022年，8月28日窦房结发出规律的冲动，导致心房收缩（P波）。当心房除极的兴奋通过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s，心电图上表现为平坦的一条基线（PR段）。房室结激动后将电冲动下传到左右束支。左右束支迅速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！心室复极是产生T波第三十一页，共九十六页，2022年，8月28日当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起博点（代理市长）偶尔发出一个电冲动，心电图上就记录了一个心律失常！第三十二页，共九十六页，2022年，8月28日心律失常因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律会被打乱，而出现心律失常。分类：a房性早博1、期前收缩（早博）b室性早博

c结性早博2、逸博与窦性停博3、快速节律a阵发性心动过速（房性、室性）

b心房纤颤心房扑动

c心室纤颤心室扑动4、无规律节律窦性心律失常、游走心律第三十三页，共九十六页，2022年，8月28日1.1房性早搏

特点：1、提前出现一个变异的P’波，与正常P波不同。2、QRS波不变形，P’-R>0.12s;3、代偿间歇常不完全。第三十四页，共九十六页，2022年，8月28日1.2室性早搏

特点：1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群，

QRS时限>0.12s（3小格）2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反3、常有完全的代偿间歇第三十五页，共九十六页，2022年，8月28日1.3（房室）交界性早搏1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行P’波，P’－R<0.12s2、常有完全性代偿间歇第三十六页，共九十六页，2022年，8月28日二、阵发性心动过速来源：由异位起博点连续快速发出电冲动而形成1、阵发性房性心动过速阵发性室上性2、阵发性交界性心动过速心动过速3、阵发性室性心动过速第三十七页，共九十六页，2022年，8月28日2.1、阵发性房性心动过速：

特点：

1、连续3个以上房性早博

2、P‘波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不规则、杂乱无章。

“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，

常见于有肺动脉疾患的病人第三十八页，共九十六页，2022年，8月28日2.2、阵发性室上性心动过速：

心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能为倒置的逆行P波，与T波融合。

理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。第三十九页，共九十六页，2022年，8月28日2.3、阵发性室性心动过速

A、QRS波宽大畸形>0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博B、心室律稍不齐，频率为140～200次/分第四十页，共九十六页，2022年，8月28日3.1心房颤动：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导

较易识别）

2、“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等（脉搏短绌）第四十一页，共九十六页，2022年，8月28日心房颤动第四十二页，共九十六页，2022年，8月28日3.2心房扑动：

1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰）

2、扑动波较规则，频率在240-430bpm，

3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。第四十三页，共九十六页，2022年，8月28日3.3心室扑动与颤动：

A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。

B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。第四十四页，共九十六页，2022年，8月28日心室扑动与颤动第四十五页，共九十六页，2022年，8月28日三、心电轴心电轴心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！换言之：电轴就是电兴奋的合力方向第四十六页，共九十六页，2022年，8月28日心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！窦房结

房室结（V2）

心室第四十七页，共九十六页，2022年，8月28日小知识：心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。所以，心脏除极的向量指向左后下方！

V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！第四十八页，共九十六页，2022年，8月28日2、平均心电轴的目测法口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏

第四十九页，共九十六页，2022年，8月28日正常心电轴与其偏移第五十页，共九十六页，2022年，8月28日电轴的意义患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧；心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。第五十一页，共九十六页，2022年，8月28日就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。阻滞部位有：窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞第五十二页，共九十六页，2022年，8月28日（一）窦房传导阻滞

窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活动。第五十三页，共九十六页，2022年，8月28日窦房传导阻滞第五十四页，共九十六页，2022年，8月28日（二）房室传导阻滞第五十五页，共九十六页，2022年，8月28日1、I度房室传导阻滞：主要表现：P-R间期延长，在成人若P-R≥0.2s（5小格），则可诊断为I度房室传导阻滞。第五十六页，共九十六页，2022年，8月28日I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）

>5小格第五十七页，共九十六页，2022年，8月28日2、II度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏Ⅰ型莫氏II型第五十八页，共九十六页，2022年，8月28日莫氏I型（Morbiz）传导阻滞：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波，即脱漏一个QRS波群。周而复始。称为“文氏现象”。第五十九页，共九十六页，2022年，8月28日II度房室传导阻滞（莫氏I型）第六十页，共九十六页，2022年，8月28日莫氏II型（MorbizII）表现为P-R间期恒定不变，部分正常的P波后偶尔无QRS波群。莫氏II型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。第六十一页，共九十六页，2022年，8月28日II度房室传导阻滞（莫氏II型）第六十二页，共九十六页，2022年，8月28日3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，我们称“房室分离”。第六十三页，共九十六页，2022年，8月28日III度房室传导阻滞第六十四页，共九十六页，2022年，8月28日（三）束支传导阻滞复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。第六十五页，共九十六页，2022年，8月28日一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的QRS波”。复习：正常的QRS波：0.06～0.10s所以，如果心电图上看到“增宽的QRS波”≥0.12s

（3小格），则证明存在阻滞！第六十六页，共九十六页，2022年，8月28日1、右束支传导阻滞（RBBB）：（1）QRS波群时限≥0.12s（3小格）；（2）在对应的V1、V2导联中发现R－R’导联。最有特征性的是V1导联，呈rsR’型的M波。第六十七页，共九十六页，2022年，8月28日完全性右束支传导阻滞第六十八页，共九十六页，2022年，8月28日2、左束支传导阻滞（LBBB）：（1）QRS时限≥0.12s（3小格）（2）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈R－R’导联“马鞍波”，以V5、V6导联最明显。（3）ST-T方向与QRS主波方向相反。第六十九页，共九十六页，2022年，8月28日完全性左束支传导阻滞第七十页，共九十六页，2022年，8月28日六、心肌缺血在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。第七十一页，共九十六页，2022年，8月28日6.1、心内膜下心肌缺血心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。第七十二页，共九十六页，2022年，8月28日如：前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；

下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。第七十三页，共九十六页，2022年，8月28日心内膜面缺血T对称性高直立第七十四页，共九十六页，2022年，8月28日6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）第七十五页，共九十六页，2022年，8月28日心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的T波（负波）。第七十六页，共九十六页，2022年，8月28日如：前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，

下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。第七十七页，共九十六页，2022年，8月28日心外膜面缺血T对称性倒置第七十八页，共九十六页，2022年，8月28日6.3、心肌损伤－ST段异常改变心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv。第七十九页，共九十六页，2022年，8月28日（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。第八十页，共九十六页，2022年，8月28日（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。第八十一页，共九十六页，2022年，8月28日6.4心肌梗塞第八十二页，共九十六页，2022年，8月28日6.4.1“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；第八十三页，共九十六页，2022年，8月28日6.4.2“损伤性”改变缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。第八十四页，共九十六页，2022年，8月28日2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。第八十五页，共九十六页，2022年，8月28日6.4.3“坏死性”改变一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“坏死型Q波，病理性Q波”。即Q波增宽>0.04s、加深>同一导联1/3R