呼吸内科抗生素的使用

ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物现在是1页\一共有52页\编辑于星期五抗生素的作用机理1/干扰细菌细胞壁的合成2/损伤细菌细胞膜3/影响细菌蛋白质的合成4/抑制细菌核酸的合成5/抑制细菌叶酸代谢现在是2页\一共有52页\编辑于星期五β内酰胺类的抗菌机制：内酰胺类抗生素是一类最常用的抗菌药物，它们的化学结构中均有内酰胺环，作用机制都是抑制细菌细胞壁的肽聚搪合成。属于繁殖期杀菌剂。1．抑制转肽酶活性，阻止黏肽的交叉连接，使细菌细胞壁缺损，水分内渗，菌体膨胀、破裂、死亡。其作用靶位是青霉素结合蛋白（PBPs）。2．激发细菌自溶酶（autolysins）活性，促进菌体裂解死亡。现在是3页\一共有52页\编辑于星期五β内酰胺类包括：青霉素类头孢菌素类ß内酰胺酶抑制剂头霉素类碳青霉烯类单环菌素类现在是4页\一共有52页\编辑于星期五青霉素类

基本结构：

母核7-氨基青霉烷酸：由噻唑环（A）和β内酰胺环骈合而成--抗菌活性侧链，主要参与抗菌谱、耐酸、耐酶等药理特性。1.青霉素G(天然)2.半合成青霉素类：耐酸青霉素

耐酶青霉素广谱青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素主要用于G-菌的青霉素类现在是5页\一共有52页\编辑于星期五1.青霉素G(天然)由青霉菌培养液提取获得，含有5种（X、F、G、K、双氢F），其中以青霉素G性质较稳定，作用最强，低毒价廉，是目前治疗敏感菌所致的各种感染的首选药钠盐或钾盐晶粉，室温中稳定，易溶于水，但水溶液室温中不稳定易被酸、碱、醇、氧化剂、金属离子分解破坏，且可生成具抗原的降解产物，故需现用现配。主要优点：杀菌作用强、毒性低。缺点：不耐酸（口服不易吸收）、不耐酶，耐药现象极为普遍，抗菌谱窄；可引起过敏反应甚至过敏性休克。现在是6页\一共有52页\编辑于星期五抗菌谱：为快速杀菌药链球菌感染：咽炎、扁桃体炎、猩红热、蜂窝组织炎、败血症等；对草绿色链球菌引起的细菌性心内膜炎，宜与SM或GM合用。脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑膜炎：大剂量治疗有效，对脑膜炎双球菌引起的流脑常与SD合用。螺旋体引起的感染：钩端螺旋体、梅毒、回归热。治疗梅毒除早期轻症者外应采用大剂量治疗。G+杆菌引起的感染：破伤风、白喉、炭疽病，青霉素G只对细菌有效，对细菌外毒素无作用，应与相应的抗毒素合用。肺炎球菌感染：如大叶性肺炎、中耳炎等现在是7页\一共有52页\编辑于星期五不良反应1.过敏反应（变态反应）（最为常见）①一般过敏反应：药热、药疹、血清病型反应等②过敏性休克（最严重）：表现冷汗、四肢冰冷、呼吸困难、发绀、血压下降、昏迷。抢救不及时可危及生命。过敏性休克发生与剂量、给药途径无关。防治措施：1>、详细询问过敏史：2>、皮肤过敏试验：凡初次注射或停用3天后再用者，或用药过程中批号更换时作皮试，反应阳性者禁用。3>、严格掌握适应症，避免滥用和局部用药4>、避免饥饿时给药，注射后观察30分钟现在是8页\一共有52页\编辑于星期五

5>、青霉素现配现用6>、做好急救准备。一旦出现过敏性休克ⅰ、立即停药，撤掉包括输液器等所有液体。同时另外迅速建立起静脉通道以备急救。ⅱ、肾上腺素：0.5~1.0mg，肌注。严重时静脉推注甚至心内注射，必要时重复使用。ⅲ、糖皮质激素，强大抗炎作用。地塞米松10mg静脉推注或者是甲强龙40-80mg，必要时量可以加大。减量要慢。ⅳ、抗组胺药物：如非那根25-50mg肌注。ⅴ、对症处理：吸氧、人工呼吸、同时输液补充血容量，给予升压药如多巴胺，注意防治急性肾功能衰竭等。2.赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体、炭疽过程中出现发冷、发热、头痛、局部症状加剧等现象。3.局部刺激：i.m引起局部疼痛、红肿、硬结。4.水电解质紊乱钾、钠盐大量静脉注射易引起高血钾、高血钠症。现在是9页\一共有52页\编辑于星期五2.半合成青霉素类耐酸不耐酶青霉素：青霉素V（苯氧甲青霉素），广泛使用的口服抗菌药，但口服抗菌弱，不宜用于严重感染。容易耐药。现在是10页\一共有52页\编辑于星期五耐酶青霉素：通过青霉素化学结构的侧链，通过空间位置障碍作用保护了β内酰胺环主要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染,第一个耐酶青霉素是甲氧西林（新青霉素Ⅰ）。耐酶，对产酶金葡菌有强大的抗菌作用，对革兰氏阴性菌无效.不耐酸，一般只肌肉或静脉给药。抗菌作用不及青霉素G。双氯西林>氟氯西林>氯唑西林>苯唑西林（新青Ⅱ）>甲氧西林(新青Ⅰ）MRSA：甲氧西林（或苯唑西林）主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。金葡菌对本药显示除特殊耐药，具有广谱耐药性，一旦耐药，则与β内酰胺环无关，系产生了新的PBPs所致，该菌株将对所有β内酰胺类抗生素耐药，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。

治疗：首选替考拉宁、万古霉素、去甲万古霉素加利福平或氨基糖甙类。替代：氟喹诺酮类、碳青霉烯类。现在是11页\一共有52页\编辑于星期五广谱青霉素：对G+、G-均有杀菌作用，耐酸不耐酶，可口服。氨苄西林：对G+不及青霉素G，但对G-如伤寒、大肠、变形杆菌感染有效。主要用于伤寒、副伤寒及尿路和呼吸道感染。与青霉素G有交叉过敏阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍。耐酸力强，口服吸收好，抗菌谱和活性与氨苄西林相似。血药浓度高，易进入支气管分泌液，故对慢支较氨苄西林优。现在是12页\一共有52页\编辑于星期五抗铜绿甲单胞菌（绿脓杆菌）青霉素羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林等。特点：除对G+、G-菌均有作用外，对铜绿甲单胞菌和变形杆菌作用强哌拉西林(氧哌嗪青霉素)对革兰阳性菌的作用略低于氨苄西林，但对绿脓杆菌、变形杆菌和肺炎杆菌等的作用明显地较氨苄西林、羧苄西林及磺苄西林为强。对厌氧菌、肠球菌和部分沙雷菌也有效。对金葡菌一般有效，但对能产生β内酰胺酶的金葡菌则完全无效。临床主要用于绿脓杆菌及其他敏感的革兰氏阴性杆菌所致的肺炎、败血症、呼吸道、胆道和泌尿系统感染、亚急性心内膜炎及化脓性脑膜炎等。现在是13页\一共有52页\编辑于星期五主要用于G-菌的青霉素类美西林、替莫西林主要用于G-性菌感染的治疗（如尿路感染），对某些肠球菌有较好作用。现在是14页\一共有52页\编辑于星期五头孢菌素类基本结构：母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）含β内酰胺环—抗菌活性侧链与抗菌谱，杀菌力，对β内酰胺酶的稳定性等有关。为半合成抗生素，与青霉素相比优点①化学结构相似，均有一个β内酰胺环。但对β内酰胺酶的稳定性比青霉素类高②理化特性相似，抗菌机制相同。但抗菌谱比青霉素类广③抗菌作用比青霉素类强。④耐酶。⑤过敏反应较少，可口服等现在是15页\一共有52页\编辑于星期五头孢菌素类药物第一代：头孢氨苄（Ⅳ）、头孢唑啉（Ⅴ）、头孢拉定（Ⅵ）、头孢噻吩（I）、头孢噻啶（Ⅱ）。第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛。第三代：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定现在是16页\一共有52页\编辑于星期五特点

对G+菌：第一代﹥第二代﹥第三代对G-菌：第三代﹥第二代﹥第一代肾毒性：第一代﹥第二代﹥第三代（无）对酶稳定性：第三代﹥第二代﹥第一代第四代头孢菌素对G+菌、G一菌均有高效，对β-内酰胺酶高度稳定现在是17页\一共有52页\编辑于星期五一代头孢对G+菌（除VRE、MRSA外）有良好作用（CAP常见病原菌可首选）对G-菌作用差对β-内酰胺酶稳定性差半衰期短、不易透过血脑屏障有一定肾毒性（肾功能不全慎用）头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）头孢拉定（6号）头孢羟氨苄现在是18页\一共有52页\编辑于星期五二代头孢兼顾G+及G-菌对β-内酰胺酶稳定性增加半衰期较短，无显著肾毒性（由于副作用小，且对G+效果佳，故常用于儿童感染，常用头孢呋辛，口服的有头孢克洛）头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿现在是19页\一共有52页\编辑于星期五三代头孢1、对G-菌作用强（横隔以上感染如HAP，COPD，支扩等常见病原菌效果好，其中头孢他啶具有最强，最可靠的抗绿脓杆菌作用。横隔以下感染如胆道感染，肠道感染效果佳如头孢哌酮）2、对G+作用大多较差（但头孢三嗪抗阳性效果尚可，其半衰期8H，可一天一次用药）3、对β-内酰胺酶高度稳定。其中头孢哌酮对β-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄，但对绿脓杆菌有较好作用。舒普深（头孢哌酮-舒巴坦）：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌的作用4、胆汁（头孢哌酮，头孢三嗪均由肝胆系统排泄），脑脊液（头孢三嗪最高）中浓度高5、基本无肾毒性现在是20页\一共有52页\编辑于星期五四代头孢1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。3、对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。4、增强对革兰阳性抗菌作用。5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。头孢吡肟（马斯平）头孢吡罗现在是21页\一共有52页\编辑于星期五细菌产生耐药的机制细菌细胞壁通透性下降--碳青酶烯类具有极强的穿透力，所以抗菌活性强细菌细胞上抗生素靶位改变产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素--ß内酰胺酶抑制剂针对ß内酰胺酶而发挥作用，从而保护了抗生素的活性。耐酶抗生素或是ß内酰胺环稳定性高（碳青酶烯类>头孢>青霉素）所以活性就更强。现在是22页\一共有52页\编辑于星期五ESBL：超广谱β内酰胺酶

三代头孢菌素因为拥有氨基噻唑－甲氧氨基侧链来对抗导致早期－内酰胺类抗菌素耐药的内酰胺酶，人们认为这些抗菌素不可能与内酰胺酶的活性部位结合，将它们称为“超广谱－内酰胺类抗菌素”

，所以把能水解这些“超广谱内酰胺类抗菌素”的内酰胺酶叫作“超广谱内酰胺酶”ESBLs+阳性菌为产超广谱β-内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素耐药。首选：泰能+β-内酰胺酶抑制剂替代：头霉素，或联合用药，-内酰胺类/酶抑制剂（必须给予相当高的剂量）。环丙沙星、阿米卡星根据药敏结果进行选择。现在是23页\一共有52页\编辑于星期五产AmpC酶细菌AmpC酶是导致其对新型广谱β内酰胺类抗菌药物产生耐药性的重要原因。AmpC酶是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的的染色体或质粒介导产生的一类β内酰胺酶，能水解1、2、3代头孢菌素及单酰胺类抗生素，故产AmpC酶菌株具有多重耐药的特点。该酶可以在同种或异种菌间进行传递，引起医院感染的暴发流行。随着三代头孢菌素的广泛使用，产AmpC酶肠杆菌科细菌在老年患者中的感染越来越引起临床的重视。首选：泰能，第四代头孢菌素，如头孢吡肟替代：氟喹诺酮类、氨基糖甙类。现在是24页\一共有52页\编辑于星期五现在是25页\一共有52页\编辑于星期五ß内酰胺酶抑制剂特点：1、本身无或只有较弱抗菌活性，但作为自杀性底物能与-酰胺酶不可逆结合，从而保护了抗生素的活性，增加了抗生素的药效。2、酶抑制剂对不产酶细菌无增强效果3、与抗生素联合使用需有相似的药代动力学特征，有利于更好发挥协同作用。克拉维酸（棒酸）：阿莫西林+克拉维酸，临床最常用的针对CAP的药物舒巴坦，化学稳定性及抗菌作用优于克拉维酸：头孢哌酮+舒巴坦（舒普深），对G-及绿脓均有良好的作用；氨苄西林+舒巴坦（优力新）。他唑巴坦，舒巴坦衍生物，作用更强：哌拉西林+他唑巴坦（特治星）。现在是26页\一共有52页\编辑于星期五碳青霉烯类碳青霉烯类是迄今已知的抗生素和抗菌药物中抗菌谱最广，抗菌作用最强的一类抗生素。特点：1、对PBPs对亲和力极强2、对-内酰胺酶高度稳定(包括耐第三代头抱菌素的超广谱酶和I类头抱菌素酶)，本身尚有酶抑制作用。并对其他-内酰胺类无交叉耐药3、广谱，几乎包括所有临床常见病原菌（需氧G+、G-及厌氧菌有双重抗菌作用）4、强效，对于G+，比一代先锋强4-8倍，对于G-如绿脓的作用相当于头孢他啶5、明显的抗生素后效应作用，细菌短暂接触抗生素后，细菌仍长期受抑制。常用药物：泰能（亚胺培南+西司他丁），美罗培南（美平），比阿培南等。现在是27页\一共有52页\编辑于星期五

亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。

美罗培南：（美平，倍能等）

抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟—对于CNS感染效果好芽窄食假单胞菌耐药。

帕尼培南：（克倍宁）

抗菌作用与亚胺培南相似。对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有1~2h的抗生素后效应。现在是28页\一共有52页\编辑于星期五大环内酯类对一般细菌（G+，G-）引起的肺部感染较强对非典型病原体如ß内酰胺类无效的支原体，衣原体，军团菌有效对弯曲杆菌，幽门螺杆菌(如克拉霉素为抗HP必要药物之一），和鸟结核分支杆菌有较强的抗菌活性血药浓度不高，但组织分布与细胞内移行性良好，有利于杀灭细胞内繁殖的病原，如军团菌对细菌生物被膜病有抑制作用。与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染。毒性低，变态反应少，主要为胃肠道反应（所以一般将浓度稀释到500ml）和肝功能损害。免疫调节及抗炎作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎），间质性肺炎（能够抑制肺间质纤维化的进展）等有特殊疗效现在是29页\一共有52页\编辑于星期五阿奇霉素15元环的半合成大环内酯类抗生素对G－菌的抗菌活性明显增强对流感杆菌和淋球菌的抗菌活性达红霉素的4倍以上对肺炎支原体的作用为大环内酯类抗生素中最强者半衰期长达35～48小时（故一般一天一次给药）目前国内肺炎球菌对阿奇霉素耐药严重现在是30页\一共有52页\编辑于星期五多肽类抗生素特点：本类药物对G+菌产生强大杀菌作用，但抗菌谱窄。耳、肾毒性较突出（肾功能不全慎用，注意监测肾功能）。临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。万古霉素(链霉素培养液分离获得）和去甲万古霉素（诺卡菌培养液分离获得）对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。替考拉宁(teicoplanin），壁霉素抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（6%～13%）比万古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，由于毒性较大仅作局部应用。现在是31页\一共有52页\编辑于星期五喹诺酮类第一阶段：1962年合成萘啶酸，不良反应多，已经淘汰。第二阶段：1974年合成吡哌酸，对G-杆菌作用强，适用于尿路、肠道感染。第三阶段：1978年氟喹诺酮类问世。本类药物的化学结构特定是在喹诺酮母核的第6位上引入氟，第7位上引入哌嗪基或吡咯基的衍生物，所以又称氟喹诺酮类，也叫呼吸喹诺酮。这些基团的引入增强了药物与细菌的结合能力以及对细菌细胞膜的通透性，因此扩大了抗菌谱并增强了抗菌活性。氟喹诺酮类药物与以往品种比较，具有以下特点：1、抗菌谱广，对G+、G-菌均有效2、抗菌活性强，属杀菌剂3、向细胞内趋化作用，对军团菌、支原体、衣原体、分枝杆菌、沙门菌属（特别是伤寒杆菌）的作用好4、口服吸收好，生物利作用度高，半衰期长，蛋白结合率低，服药次数少，使用方便5、不良反应少，耐受性好，与其他抗菌药无交叉耐用药性第四阶段：莫西沙星（拜复乐）、加替沙星等。90年代以来的新产品。现在是32页\一共有52页\编辑于星期五第一代萘啶酸、吡哌酸

对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染第二代诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星（西普乐）对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染诺氟沙星（氟哌酸）：对G+、G-（包括绿脓杆菌）均有良好的抗菌活性，优于前者，主要用尿路感染及肠道感染环丙沙星（西普乐）：抗菌谱广，体外抗菌活性为目前所用喹诺酮药中最强，对绿脓最有活性。现在是33页\一共有52页\编辑于星期五第三代左旋氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长氧氟沙星：对G+、G-均有较强作用，对肺炎支原体、奈瑟菌病、厌氧菌及结核杆菌也有一定活性，胆汁中浓度高左氧氟沙星：抗菌活性为氧氟沙星的两倍，口服吸收近100%，不良反应率低。第四代加替沙星、莫西沙星等抗菌谱较广，在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性，和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具有PAE现在是34页\一共有52页\编辑于星期五注意事项：（1）不宜用于妊娠者。（2）小儿骨骼系统未发育完全不宜应用，如无必要年龄必须>18岁（3）哺乳期妇女不能用此类药。（4）抑制茶碱类、华法灵在肝内代谢，使血浓度升高，引起毒性反应。最明显依诺沙星，其次环丙沙星。（5）与制酸药同时服用，减少肠道内吸收，不宜与H2受体阻滞剂合用。现在是35页\一共有52页\编辑于星期五抗生素的用法用量给药量：以药效学（PharmacodynamicPD）（即药物体外细菌培养MIC90）为基础，拟定给药量（血药浓度为MIC90值的2-10倍。）给药间隔时间*：以药动学（PharmacokineticPK）的半衰期t1/2）拟定*早期仅以常规每天3次MIC最低抑菌浓度(Minimalinhibitionconcentration)现在是36页\一共有52页\编辑于星期五浓度依赖性抗菌药物具有以下几个方面的特点：(1)抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度(Cmax)＞致病菌MIC的8~10倍，抑菌活性最强；(2)有较显著的PAE；血药浓度低于MIC(sub-MIC)时对致病菌仍有一定的抑菌作用。属于该类药物的有氨基糖苷类，氟喹诺酮类、甲硝唑及两性霉素B。对于大多数氨基糖苷类药物，只有将日剂量集中1次使用，才有可能达到较理想的疗效,但氟喹诺酮类药物与氨基糖苷类相比，其副作用有明显的浓度依赖性，除半衰期较长者外，目前尚不建议日剂量集中使用。现在是37页\一共有52页\编辑于星期五时间依赖性抗菌药物头孢曲松、头孢地秦的血药浓度半衰期〉7h，一次给药1—2g，其血药浓度大于敏感菌MIC的时间可持续12h以上，对于上述药物来说，24h内给药1—2次即可取得满意的临床疗效。对于半衰期在1—2h的药物如头孢唑啉、头孢他啶及头孢噻肟来说，一般应在24h内给药3次。碳青霉烯类虽然半衰期只有1小时，但该类药物有较显著的PAE且在sub-MIC时仍有一定的抑菌作用所以也主张24小时内给药3次。青霉素类药物及其它头孢菌素类药物半衰期不到lh，常规剂量下，24小时给药三次时其血药浓度大于MIC的时间不到50%，因此每日应用药4~6次。现在是38页\一共有52页\编辑于星期五时间与浓度依赖抗菌药物的区分现在是39页\一共有52页\编辑于星期五临床抗菌药物的选择主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重现在是40页\一共有52页\编辑于星期五（一)横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素(二）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物现在是41页\一共有52页\编辑于星期五社区获得性肺炎（CAP）的初始经验性抗菌治疗青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第2代头孢菌素β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。现在是42页\一共有52页\编辑于星期五需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：(1)第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；(4)青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。现在是43页\一共有52页\编辑于星期五重症患者：常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：(1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；(2)具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。(3)碳青霉烯类。(4)青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。现在是44页\一共有52页\编辑于星期五医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。抗菌药物选择：(1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)(2)β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类现在是45页\一共有52页\编辑于星期五重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一(1)抗假单胞菌β内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素(针对MRSA)(5)当估