后抗生素时代抗菌药物优化选择及管理策略

（优选）后抗生素时代抗菌药物优化选择及管理策略现在是1页\一共有49页\编辑于星期五被错误引导的狂热者的肖像在1969年，美国外科医生WilliamHStewart基于对抗伤寒，霍乱和天花的成功的狂热，断言……"closethebookoninfectiousdiseases"现在是2页\一共有49页\编辑于星期五现在是3页\一共有49页\编辑于星期五抗生素时代感染仍是

人类健康的主要“杀手”IIIIIIII现在是4页\一共有49页\编辑于星期五BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;Enterobacter现在是5页\一共有49页\编辑于星期五MRSA在全球广泛流行GPRS呼吸道标本金葡菌中MRSA的发生率63.2%-87.2%(2005-2012)澳大利亚:28%香港:74%新加坡:60%日本:72%意大利:41%希腊:44.4%法国:33.1%英国:43%爱尔兰:41.2%西班牙:19%马尔他:43.8%美国:50%我国？LancetID2012

现在是6页\一共有49页\编辑于星期五部分地区MRSA流行现状

(SENTRYProgram,2004-2013，>60,000菌株)现在是7页\一共有49页\编辑于星期五2010年CHINET监测网各医院MRSA菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院265/40964.8上海儿科医院42/36511.5瑞金医院274/44361.9上海儿童医院115/47024.5协和医院243/56043.4重庆医大一附院76/12560.8同济医院361/57862.5甘肃省人民医院85/14259.9浙医一附院103/20949.3新疆医大一附院207/34959.3广州一附院66/10165.3安徽医大一附院169/27761.0

北京医院191/24677.6

昆明医大一附院103/17857.9总计2300/445251.7现在是8页\一共有49页\编辑于星期五China:ESBLincidencerate

WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.year现在是9页\一共有49页\编辑于星期五细菌总株数检出菌株数检出率范围平均检出率大肠埃希菌7992451533.3-78.556.5肺克和产酸4933204121.7-70.841.4奇异变形杆菌6931110.0-33.316.02013年CHINET产ESBLs菌株检出率现在是10页\一共有49页\编辑于星期五RecentDatainAntimicrobialResistanceinHAI30%P.aeruginosaresistanttofluoroquinolonesCarbapenem-resistantA.baumannii37%inVAP29%inCLABSI26%inCAUTICarbapenem-resistantK.pneumoniae10%inCLABSIandCAUTIHidronetal.SHEAAnnualMeeting,April2013现在是11页\一共有49页\编辑于星期五12我们已经陷入了

耐药菌肆虐的时代！现在是12页\一共有49页\编辑于星期五全球共同抗击抗生素耐药危机

Nature

509,555–557(29May2014）doi:10.1038/509555a现在是13页\一共有49页\编辑于星期五2005年-2010年，即使是相对昂贵的抗生素销售，印度增加了5倍，埃及增加了3倍。这些增长是由于各类非处方抗菌药物的销售不受管制所造成现在是14页\一共有49页\编辑于星期五怎样才能做到

合理？合理用药的重要性现在是15页\一共有49页\编辑于星期五优化抗菌治疗策略3R+3D降阶梯治疗短程治疗策略联合治疗转换治疗现在是16页\一共有49页\编辑于星期五合理应用抗菌药物3R--RightPatient--RightTime--RightAntibiotic3D--Drug--Dose--Duration现在是17页\一共有49页\编辑于星期五整合概念：优化抗菌治疗RightPatient有指征的病人RightAntibiotic合适的抗生素Dose剂量及其分配，即方案Duration疗程、包括开始时间MaximalClinicalOutcome尽可能好的临床结果MinimalResisitance尽可能低的耐药

2R+2D+2M2RDM现在是18页\一共有49页\编辑于星期五合理应用抗生素

--时间依赖性抗生素

时间依赖性抗生素的给药原则杀菌作用取决于血与组织中药物浓度，超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，而与药物峰浓度关系不大。用药原则是缩短用药间隔，减少每次用量，使血药浓度在24h有60%时间超过MIC。该组药物有β内酰胺类、单环类。《肺部感染及其抗生素治疗特点》--中国老年学杂志2003年1月第23卷现在是19页\一共有49页\编辑于星期五合理应用抗生素

--浓度依赖性抗生素

浓度依赖性抗生素的给药原则杀菌作用取决于药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性。剂量集中使用，将间隔时间延长。该组药物有氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素《肺部感染及其抗生素治疗特点》--中国老年学杂志2003年1月第23卷现在是20页\一共有49页\编辑于星期五降阶梯治疗现在是21页\一共有49页\编辑于星期五降阶梯治疗：早期适当治疗早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌，进行“重锤猛击”。了解当地的微生物学资料，确保覆盖正确的致病菌根据培养结果和临床疗效，可以采用“目标治疗”KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.现在是22页\一共有49页\编辑于星期五起始抗生素的选择?最可能的部位、病原菌

细菌流行病学（科室、单位、地区）既往使用的抗生素耐药的可能性

最小的副作用

选择正确的种类现在是23页\一共有49页\编辑于星期五正确处方—

最佳剂量、途径、疗程剂量（组织、血浓度）途径（感染严重程度、药物生物利用度）给药方法（浓度、时间依赖性药物）疗程（部位、菌株）防止复发、减少耐药

现在是24页\一共有49页\编辑于星期五早期适当治疗的步骤留取培养。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。

留取和分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价现在是25页\一共有49页\编辑于星期五从经验性广谱抗生素治疗中受益者

具有严重感染的危重病患者呼吸机相关性肺炎(VAP)医院获得性肺炎血行性感染重度社区获得性肺炎脑膜炎

现在是26页\一共有49页\编辑于星期五短程治疗

始于结核、性传播疾病等的治疗AECOPD的患者3-5d与8-14d的疗效相当VAP患者3d与10-21d疗效相当除PAE，8d和15d的抗生素治疗对于VAP患者的疗效相当现在是27页\一共有49页\编辑于星期五抗生素治疗时限ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7-14天如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量现在是28页\一共有49页\编辑于星期五联合治疗

指征-病原菌未明确的严重感染（粒缺）-怀疑或已证实的混合感染及严重感染-限制或防止耐药（结核）缺点-增加过敏和毒性反应、二重感染

-药物拮抗（抑菌剂和杀菌剂）、费用现在是29页\一共有49页\编辑于星期五优化抗菌药物临床管理制定指南处方限制抗菌药物应用的多样化抗生素的轮换抗菌药替换或干预治疗现在是30页\一共有49页\编辑于星期五

抗菌药物管理相关规定《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》

《抗菌药物指导原则实施细则》《处方管理暂行规定》

《关于进一步加强药品管理的实施方案》《关于进一步落实合理使用抗菌药物的管理规定》现在是31页\一共有49页\编辑于星期五

《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

严格执行抗菌药物分级管理制度

现在是32页\一共有49页\编辑于星期五抗菌药物分级管理制度第一线药物（非限制使用）安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜。第二线药物（限制使用）疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药第三线药物（特殊使用）不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌产生耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少，价格较贵。现在是33页\一共有49页\编辑于星期五38号文件规定特殊使用类别的抗菌药物分类三线抗菌药物（特殊使用）第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉稀类亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗真菌类卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B含脂制剂现在是34页\一共有49页\编辑于星期五

抗菌药物分级管理制度实施第一线药物（非限制使用）

病房临床医师处方第二线药物（限制使用）

主治及以上职称处方第三线药物（特殊使用）

高级职称医师处方现在是35页\一共有49页\编辑于星期五掌握联合应用指征联合应用指征：一线医师：单一抗生素类药物二线医师：二联抗生素类药物，科主任：三联以上抗生素类药物使用二联及二联以上抗生素或三线抗生药物必须将用药理学依据详细记入病程。现在是36页\一共有49页\编辑于星期五急、住、进修生：用非限制类抗生素。专科专家门诊：一、二线抗菌药物。普通门急诊：单一抗生素药物。专家门诊：用两联，不用三联以上。门诊处方不得使用三线抗菌药物。现在是37页\一共有49页\编辑于星期五抗菌药物应用的多样化（Heterogeneity）根据指南、本地区耐药状况、既往的经验及临床患者的需要选择抗菌药物。不刻意地去按照某一种策略或观点去选择抗菌药物。不刻意地去选择某一类的抗菌药物，用药方法尽可能单药治疗，用药选择尽可能的多样化。可降低整体耐药率，但远期疗效不清楚现在是38页\一共有49页\编辑于星期五抗生素的循环使用碳青霉烯类2个月＋/－氨基糖苷类2个月β-内酰胺/酶抑制剂复合药2个月三代或四代头孢菌素2个月现在是39页\一共有49页\编辑于星期五轮替计划—环丙沙星联合/不联合克林霉素哌拉西林-他唑巴坦碳青霉烯类马斯平联合/不联合克林霉素每三个月轮换一次每季度轮替抗生素的方案可↓总体死亡率，↓抗生素耐药菌所致感染的发生率,↓VAP的死亡率Ravindramethta,etalclinicalpulmonarymedicine,2002;9:242-243抗生素的循环使用现在是40页\一共有49页\编辑于星期五抗菌药物干预是指针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗菌药物的临床用药方案。抗菌药物干预策略，主要包括采取减少三代头孢菌素的使用等措施，有效地预防并减少ESBLs的发生和耐万古霉素肠球菌（VRE）的发生。策略性选择应用抗菌药物的临床用药方案目的就是把所治疗的感染控制下来而又不诱导细菌耐药的出现。减少抗生素附加损害。现在是41页\一共有49页\编辑于星期五策略性选择抗菌药物的条件

广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBL菌、VRE等不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性临床干预有效的依据符合药物经济学原则可选择药物：不同目的药物选用不同可选择的药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，头孢吡肟??现在是42页\一共有49页\编辑于星期五临床分离菌及相关感染免疫检测在优化抗菌治疗中的指导意义现在是43页\一共有49页\编辑于星期五可疑HAP,VAP或

HCAP的治疗策略-2005ATS指南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416

怀疑HAP、VAP或HCAP获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查除非临床上怀疑肺炎的程度低并且LRT标本的显微镜检查阴性，否则要按照图2中规则和当地的微生物学数据开始经验性抗微生物治疗第2和第3天：检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）48-72小时临床是否有改善没有有培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位考虑停用抗生素可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天，再进行评价现在是44页\一共有49页\编辑于星期五细菌学策略采用下呼吸道分泌物（气管内吸出物）的定量培养来确定是否有肺炎以及肺炎的病原菌。要诊断为VAP/HAP并明确病原菌，标本中的细菌生长需要超过一定的浓度阈值。细菌生长低于某一