内科学慢性粒白血病

白血病分类白血病细胞成熟度自然病程ALCLANLLALLCMLCLLM1~M7L1~L3第一页，共37页。概述

CML，又称慢性髓细胞性白血病，是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性骨髓增殖性疾病。

临床特点是：病程缓慢，脾大甚至巨脾，周围血出现不同分化阶段的粒细胞且数量显著增多，在白血病细胞中有Ph染色体和BCR/ABL基因重排。第二页，共37页。

CML占CL的95%以上，占成人白血病总数的40%，仅次于AML，ALL。

各年龄均有发病，中年多见，病因不明，可能与Ph染色体和/或BCR/ABL基因重排有关。第三页，共37页。临床表现第四页，共37页。慢性期一至四年

加速期六至十二月急变期三至六月

临床分期

第五页，共37页。一、慢性期临床表现1.高代谢表现:乏力，低热。2.脾大甚至巨脾，1/2肝脏肿大。3.部分患者胸骨下段压痛。4.白细胞>200G/L,出现白细胞淤滞症。第六页，共37页。CML巨脾第七页，共37页。二、加速期不明原因发热、贫血、出血加重或骨痛；脾脏进行性肿大；第八页，共37页。三、急变期为终末期，表现类似急性白血病；预后极差，数月内死亡；第九页，共37页。实验室检查慢性期：1、血象：

1）白细胞显著升高，WBC常>20×109/L，多在50×109/L以上，部分可达100×109/L，甚至更高，分类以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始细胞<10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。

2）PLT：多正常，部分增多。

3）红细胞：早期多正常，晚期贫血。第十页，共37页。第十一页，共37页。2、骨髓象：

1）骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞系为主，粒红比例增大，以中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞增多为主，原粒<10%，嗜酸，嗜碱细胞增多；细胞大小不一，核浆发育不平衡，分裂象增加。

2）红系相对减少。

3）巨核细胞正常或增多，晚期减少。

第十二页，共37页。第十三页，共37页。第十四页，共37页。3、细胞化学染色：

NAP阳性率及积分明显减低；4、免疫学检验：髓系免疫标记如CD13，CD33等阳性；5、血液生化：

UA，LDH升高常见。

第十五页，共37页。6、细胞遗传学和分子生物学检验：Ph染色体：

t（9；22）（q34；q11），阳性率90-95%；部分Ph染色体阴性的患者，

BCR/ABL融合基因（+）。第十六页，共37页。第十七页，共37页。第十八页，共37页。加速期：急变期：第十九页，共37页。第二十页，共37页。诊断和鉴别诊断（一）、CML（慢性期）诊断标准：1）ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性，并有以下任何一项者可诊断。①外周血白细胞升高，以中性粒细胞为主，原始细胞（I+II型）<10%。②骨髓粒系高度增生，以中性中幼、晚幼、杆状粒细胞增多为主，原始细胞（I+II型）<10%。第二十一页，共37页。2）Ph染色体阴性和bcr/abl阴性者，须有以下①～④中的三项加第⑤项可诊断。①脾肿大。②外周血WBC持续增高>30G/L。③骨髓粒系增生极度活跃。④NAP积分降低。⑤能排除类白血病反应，CMML或其他类型的骨髓增生异常综合征（MDS），其它类型的骨髓增殖性疾病。第二十二页，共37页。（二）、CML（加速期）诊断标准：（三）、CML（急变期）诊断标准：第二十三页，共37页。鉴别诊断1．其他原因引起的脾脏肿大。2．类白血病反应。3．骨髓纤维化。第二十四页，共37页。治疗

一、方案

根治性治疗：Allo-SCT。

延长生存期治疗：Glivec;INF-α+Ara-C。

控制症状性治疗：单药或联合化疗。

二、治疗目标：稳定血细胞水平获得血液学缓解获得细胞遗传学及分子学缓解第二十五页，共37页。疗效标准血液学全血计数及白细胞分类正常，无髓外浸润；细胞遗传学完全细胞遗传学缓解：没有ph阳性细胞;

主要细胞遗传学缓解：Ph+细胞0-35%;

部分细胞遗传学缓解：Ph+细胞1-34%;

次要细胞遗传学缓解：Ph+细胞36-65%;

微小细胞遗传学缓解:Ph+细胞66-95%;

分子学完全分子学缓解：BCR-ABL的RT-PCR阴性；主要分子学缓解：BCR-ABL的mRNA降低>3个对数级；

第二十六页，共37页。三、方法

1、化疗

1）羟基脲

2）白消胺

3）其它：Ara-C、HHT、靛玉红等第二十七页，共37页。

2、干扰素干扰素（IFN-α）用于CML治疗至今已有近20年历史，虽然其大有被新疗法取代的趋势，但仍然是目前我国多数CML病人的主要治疗手段，也是许多新药物的基本对照药。IFN-α可诱导持续的细胞遗传学反应，延长CML的慢性期和存活时间。IFN-α的临床应用剂量为300～500万U3次/周。IFN-α单药治疗完全血液学反应（CHR）40％～80%，细胞遗传学反应15％～58%，主要细胞遗传学反应（MCR，ph+细胞<35%）30％～50%，完全细胞遗传学反应（CCR，ph+细胞=0%）5％～25%，中位生存期60M～90M，取得完全细胞遗传学反应的病例10年生存率70％～80%，如与Ara-c联用可提高有效率。第二十八页，共37页。3、造血干细胞移植

1）年龄：<45岁，如NST或RIC可适当放宽。

2）时机：CP（最好为诊断后1年内）。

3）方法：allo-BMT、allo-PBSCT。

4）疗效：根治性治疗，年轻慢性期患者，有同胞全合供者，5年存活率70%。第二十九页，共37页。4、格列卫（Glivec,STI-571）。第三十页，共37页。STI571（imatinib，Gleevec/Glivec，格列卫）STI571（imatinib，Gleevec/Glivec，格列卫）是一种特异性的酪氨酶激酶抑制剂，该药的问世代表了最近几年来CML治疗领域的重大进展。STI571为ATP竞争性抑制剂，通过竞争性与BCR/ABL蛋白上的ATP结合位点结合，阻断Ab1酪氨酸激酶及其下游分子的持续磷酸化，诱导CML细胞凋亡。STI-571除抑制P210BCR/ABL蛋白同时抑制P190BCR/ABL、V-ABL、C-ABL、C-Kit和血小板衍生生长因子受体（PDGF-R）。该药于1998年进入I期临床试验，2001年5月被FDA批准在美国上市。到目前为止，全世界接受STI571治疗的病例已超过60000。

第三十一页，共37页。第三十二页，共37页。化学名：甲磺酸伊马替尼治疗剂量：慢性期400㎎(4粒)/日；加速期600㎎(6粒)/日；急变期600-800㎎（6-8粒）/日

；不良反应：水肿、腹泻、恶心、皮疹、关节疼痛，血液学不良反应主要为血象下降；疗效：治疗1年CHR96%,MCR85%,CCR69%,5年CCR87%;缺点：价格昂贵，服药过程中可能发生耐药；格列卫(Glivec)第三十三页，共37页。加速期治疗：1）Allo-SCT；2）IM；3）化疗；急变期治疗：1）化疗；2）IM；3）Allo-SCT；第三十四页，共37页。预后中数生存期39~47月；5年生存率25%~35%；预后因素