脑积水的基本知识

脑积水的基本知识第一页，共十七页，2022年，8月28日一、定义：

脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致脑脊液量过多，压力增高，扩大了正常脑脊液所占有的空间，从而继发颅压增高、脑室扩大的总称。

多发生在两岁之内的婴儿，临床小儿多见头颅增大、囟门扩大、紧张饱满、颅缝开裂愈期不合、落日目、呕吐、抽搐、语言及运动障碍，智力低下；成人多见间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、四肢无力等。

第二页，共十七页，2022年，8月28日二、脑积水的分类可分为交通性和非交通性脑积水两类，交通性是指脑脊液在脑表面的吸收受阻而言，多为后天病变引起，如脑膜炎、蛛网膜下腔出血阻塞蛛网膜粒，引起脑脊液吸收功能障碍，使脑室系统和蛛网膜下腔扩张；非交通性是指脑室系统内的脑脊液循环阻塞。脑脊液通路受阻，在受阻以上脑室系统扩大而无蛛网膜下腔的扩张。多见于先天性畸形，如中脑导水管畸形是婴儿脑积水的主要原因，出生时常有头颅偏大，而后是头颅呈进行性异常增大，头身不成比例，智力发育低下，甚至有痉挛性瘫痪。其次是肿瘤直接堵塞或压迫脑室系统的通道导致形成的。

第三页，共十七页，2022年，8月28日三、发病原因

一、脑脊液循环通道受阻

1.先天畸形：可能与父母接触了某些化学物品、放射线、放射元素、孕早期发热、服用某些中药、坠胎药、转胎药、胎位异常、羊水过多等有关。较多见的畸形有脊柱裂、中脑导水管狭窄、脑血管畸形等，脊柱裂伴有脊膜膨出或脊髓膨出者常有脑积水。在先天性畸形中，多数学者认为，中脑导水管狭窄是引起脑积水的唯一遗传因素，可能是性结合隐性基因的遗传所致。

2.感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。

3.出血：颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往易被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连，脑脊液循环障碍而发生脑积水。

4.肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。

二、脑脊液分泌过多

先天性脑积水的病因学说较多，公认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱，从而发生脑积水。

三、脑脊液吸收障碍

如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。

第四页，共十七页，2022年，8月28日四、脑脊液的产生、作用及循环途径脑室内的脉络丛（软脑膜上的血管和脑室膜上皮突向脑室而成）所分泌的透明而略带黄色的液体称脑脊液，它自成一个循环途径，并间接与血液循环有关。脑脊液对维持脑组织的渗透压和颅内压的相对恒定有重要作用，也起着淋巴的作用。此外，因其充满在脑和脊髓周围，故有缓冲外力，减少震荡的作用。脑脊液的循环途径如下：左、右侧脑室脉络丛→经室间孔→第三脑室→经中脑水管→第四脑室→经正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉第五页，共十七页，2022年，8月28日

第六页，共十七页，2022年，8月28日五、脑积水的病理脑积水的病理改变为脑室系统逐渐扩大，第三脑室向下方隆起压迫垂体及视神经交叉部，透明隔可穿破，脑实质变薄，以额叶处最明显，甚至穿破侧脑室与蛛网膜下腔相通。胼胝体、锥体束、基底节、四叠体、脉络丛及脑干等处均可因长期受压而萎缩。白质脱髓鞘变，神经轴受压变形，胶质增生及神经细胞退行性变等。正常情况下，脑脊液的分泌和吸收处于动态平衡状态。但在病理情况下，颅内脑脊液过多积存于脑室系统或蛛网膜下腔内。第七页，共十七页，2022年，8月28日六、脑积水的危害脑是人体最重要的器官，脑重量虽只占全身重量的2%，但其血液占全身血循环的15%，脑氧耗量成人为全身耗氧量的20%，儿童达40%，脑组织又是一个丰液体器官，水分占80%，一旦水、电解质在脑组织中病理蓄积即造成脑积水,直接危害生命中枢，甚至造成严重后果。脑积水可由多种原因引起，临床各种无不涉及，常见有颅内炎症，脑血管，脑外伤，各种内源性或外源性神经毒素，缺氧水和电解质紊乱，酸中毒，肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成。①会导致智能障碍。可仅有轻度记忆力及计算力减退，常伴有迟钝、淡漠、缄默等。重者可呈痴呆。少数可有激动、易怒、哭笑无常、幻觉、谵妄等。②会导致行动障碍。常在精神症状出现后逐渐开始，有起步困难，行走缓慢不稳。肌张力和腱反射常增高，反射阳性。有时呈现轻偏瘫。③尿便障碍。尿便频繁、失禁或困难，有时仅在晚期出现。此外，尚可有眩晕、一过性意识障碍、眼球震颤、帕鑫森综合征等。第八页，共十七页，2022年，8月28日七、检查方法：1）.颅骨X线片可见颅腔扩大、颅骨变薄及颅缝分离；2）.脑室气体或水溶性碘剂造影，能显示脑室系统形态和大小，以及大脑皮质厚度；

3）.头颅二维超声检查可见脑中线波无移位，而脑室系统扩大；

4）.CT或MRI扫描见脑室系统明显扩大，有时能查出脑积水原因。

第九页，共十七页，2022年，8月28日八、治疗方法

脑积水的治疗可分为保守疗法和手术治疗两种。保守治疗要经常保持头高位，限制饮水，服用利尿剂，其效果不明显。手术治疗的方法较多，目前国内使用最多的是脑室腹腔分流术，就是通过手术将硅胶管一端放入侧脑室，另一端放入腹腔，中间埋在皮下并通过防返流泵相连，使高压的颅腔中的脑脊液流入腹腔。依靠腹膜的吸收功能重吸收，缓解脑室内压力，使脑细胞生长发育。

对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不透宜手术。第十页，共十七页，2022年，8月28日九、脑积水的护理脑室腹腔分流术后的观察：1并发症：1)分流装置的阻塞，是脑积水分流手术失败最常见的原因，可发生于脑室端、分流泵和腹腔端。2）分流术后的感染感染是脑室―腹腔分流术的严重并发症,不仅是在于它有着较高的发生率,更重要的是在于其后果严重。术中无菌操作、分流管的充分消毒及术前预防性使用抗生素均与之有密切关系。另外,皮下感染沿隧道扩散可形成颅内或腹腔感染,也是颅内或腹腔感染的重要来源［4］。分流手术因皮下隧道长、范围较大,加之分流管的刺激,术中打通皮下隧道过浅,极易造成皮下感染而形成脓肿,可采用小切口引流法,及时使用足量有效的抗生素。3）消化道症状的护理脑室-腹腔分流术后病人早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。脑积水病人脑脊液中的白细胞和蛋白增高时，腹腔端管周围可能出现炎性水肿，被大网膜包裹，腹膜炎、腹水等现象也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤，如肠穿孔、横膈穿孔、阴道穿孔的报道。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此应密切观察病人腹部情况，如出现症状时给予处理，经对症处理不减轻而加重时应进一步检查确定是否有其他情况存在.第十一页，共十七页，2022年，8月28日2、护理：（一）肠胃功能紊乱——与脑积水或合并症所致颅内压增高有关。

1、预期目标

（1）、近期目标：2周内头痛减轻，呕吐次数减少，病人较安静。

（2）、远期目标：住院期间呕吐停止，意识障碍逐渐减轻。

2、护理措施

（1）、病人头部置一软枕，约抬高15-30度左右，头偏向一侧，口角稍向下，以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。

（2）、卧床休息，尽量减少不必要的搬动，保持病房安静。

（3）、严密观察病人神志、瞳孔的变化，监测生命体征，特别应注意病人头痛的部位、性质及时间，是否伴有呕吐物的性质，每15-30分钟巡视病房1次，一旦发现异常时，立即通知医生，同时迅速建立静脉通道，快速静脉推注20%甘露醇。

（4）、保持呼吸道通畅，可经口腔放置通气或以舌钳将舌头向外拉，勤吸痰，必要时及早作气管切开。

（5）、及时准确地遵医嘱使用脱水剂，250ml甘露醇要求在17-20分钟内滴完，并注意观察疗效。

（6）、留置尿管，准确记录24小时出入量。

（二）生活自理能力差（或丧失）——与脑积水压迫运动神经导致肢体活动障碍有关。

1、预期目标

（1）近期目标：一周内主动接受康复治疗。

（2）远期目标：出院时能培养家属做好生活护理。

2、护理措施

（1）病人神志清楚者，详细解释肢体活动障碍与疾病的关系，使病

人正视自己的肢体障碍程度，协助家属做好病人各项基础护理及日常生活所需，病人神志不清时所有日常生活由护士和家属承担。

（2）保持病人肢体的功能位置。

（3）及早开始患肢的被动运动，运动方法从小到大，循序渐进，同时鼓励健肢主动运动。

（4）障碍肢体，禁用热水袋，忌用过热的水擦浴、洗脚，以免烫伤。

（5）给家属做好护理宣传及生活护理示范，指导家属在出院前能够掌握全部的护理措施第十二页，共十七页，2022年，8月28日（三）有损伤的危险——与脑积合并癫痫有关。

1、预期目标

（1）近期目标：一月内做好保护防范措施，无损伤现象。

（2）远期目标：出院后，病人及家属掌握发作时的保护方法。

2、护理措施

（1）遵医嘱，让病人按时、按量服药。

（2）嘱病人按时作息，有规律地生活，避免过累，睡眠不足以及进食刺激性强的饮食。

（3）防止危险，禁止病人从事开车、建筑、开机器等工作，不准在水火旁活动，外出有人伴行。

（4）指导病人如发生先兆，就尽快找一安全地点安卧，于两齿间咬上手帕或衣角等。

（5）发作时：①除去病人身边的危险用物，解开其衣物束缚，使其取侧卧位；②预防舌咬伤：使用导气管、牙合堤、压舌板、毛巾等；③减少刺激：如声、光刺激可使用窗帘、滤声器等，保持安静；④病人处于癫痫状态时，应注意气道是否阻塞，准备给氧、急救药物、气管切开用物、人工呼吸机等，并帮助使用；⑤注意观察惊厥、抽搐发作的频率、持续时间和程度，对经常发作癫痫的病人，应嘱其卧床休息，经常巡视，晚间加床栏；⑥监测生命体征；⑦惊厥发生后立即为病人行口腔护理和身体清洁护理。

（6）给病人及家属做护理教育，让他们掌握发作预兆的改变，并让病人即使休息在安全、空旷、平坦的地方，牙齿间也应放牙垫或衣物、毛巾等，并做好呼救准备。

（四）潜在并发症、感染——与昏迷、长期卧床、机体抵抗力降低有关。

1、预期目标

（1）近期目标：3日内体温降低，感染症状减轻。

（2）远期目标：出院前体温正常，自觉症状消失。

2、护理措施

（1）严密观察体温、血象、尿常规的变化。

（2）昏迷病人宜取侧卧位或侧俯位，口角向下，利于咽喉、口腔内分泌物向外流出，防止倒吸。清醒病人要鼓励咳嗽和深呼吸，注意保暖。

（3）加强呼吸道的管理，及时吸痰，每2小时翻身1次，每次翻身前叩背、吸痰，痰液粘稠者可滴入化痰药。

第十三页，共十七页，2022年，8月28日（4）对于呼吸道分泌物多，粘稠不易吸出者，应酌情行气管切开，气管切开后严格按气管切开常规护理，口鼻吸痰管与气管内吸痰管应分开使用。

（5）加强尿道周围的清洁，每日用0.1%新洁尔灭棉球清洗尿道口周围2次，每日更换尿袋1次，每周更换尿管1次。

（6）保护角膜，清洁局部后可滴眼药水或涂眼膏，每日2-4次，并盖眼罩加以保护。

（五）语言交流障碍

（可有嘶哑、失声、失语、构音障碍、口吃、言语断续等表现）——与大脑功能损害导致言语障碍有关。

1、预期目标

（1）近期目标：一周内病人能掌握用其它方法协助表达思想。

（2）远期目标：出院前掌握用表情、手势等与他人交流。

2、护理措施

（1）分析病人心理给予帮助，考虑病人是否有智力降低，应使用病人易于理解的语言，缓慢而清楚地说明。

（2）教给病人如何回答，使其对谈话有信心，制订护理教育计划，逐步、点滴地让患者用表情手势等身体语言表达思想。

然就会伤害病人的感情，并与同室病友及家庭商谈，创造一个温馨、友好的培养环境。

（4）如语言恢复不够理想时不要强行进入高级的练习。

（5）病人拟表达自已的情绪但又达不到目的而受挫折时，要让家属了解病人的情况，对其交际态度要给以指导，不要着急。

（6）对失语症病人应用日常的简单话重复地说，多和病人说话，但不能焦躁，一直说到病人已经理解为止，当病人将要说出什么话的时候，医护人员要抓住他的一点线索和他对话，以便引起他的话头。

（7）对构音障碍者，其发音不明晰，往往发出单音、缓慢的语言，要极其耐心地啄磨他表达的意思，直到理解为止，要说他容易听懂的语言，使病人点头来认定。

第十四页，共十七页，2022年，8月28日（六）进食模式的改变——与昏迷病人吞咽功能障碍、机体所需热量不能得到满足、需插胃管鼻饲有关。

1、预期目标

（1）近期目标：3日内能够让病人得到高热量、高营养食物。

（2）远期目标：住院期间无因饮食困难所致的并发症。

2、护理措施

（1）、昏迷病人一般禁食3-5日，可给予鼻饲试餐2-4次，如无不良反应，方可正常鼻饲高热量、高营养的流食。

（2）、制定每日食谱，确定机体所需的热卡，在调配鼻饲饮食时，应考虑高热、呕吐、出汗、呼吸紊乱和长期脱水及激素治疗诸因素对机体水、电解质平衡的影响。

（3）、灌食前将病人头部抬高15º-30º，先回抽胃液后方可注入，灌注量每次以150-200ml为宜，速度以每分钟30-50ml为宜，以防止因胃膨胀反射性引起脑水肿、颅内压增高。灌食后不要立即翻身、吸痰。

（4）、如发现病人呕吐咖啡色样胃内容物和有胃部疼痛表现，提示有胃肠道出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压，并用肾上腺素2mg加冰水200ml胃内注入，以助止血。

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